http://ckdl.blogspot.com; FACEBOOK: VN Dermatology

Monday, July 16, 2007

LOÉT MIỆNG CẤP

BS. TỪ TUYẾT TÂM

BỆNH VIỆN DA LIỄU CẦN THƠ

LOÉT MIỆNG CẤP TÁI PHÁT

A) Do chấn thương

- CT là một trong những nguyên nhân gây loét tái phát thường gặp nhất, thường do: cơ học, hóa học, kích thích về nhiệt độ gây ra loét đau, lành trong vòng vài tuần không để lại sẹo. Loét sẽ bị tái phát nếu kích thích nếu vẫn tiếp tục.

- Răng giả, các thuật chỉnh răng bằng kim loại, răng quá bén hoặc cắn vào niêm mạc miệng, cũng gây ra loét. Răng giả gây ra loét do áp lực, biểu hiện là vết loét nhỏ hơn 1cm trên phần chóp ổ răng. Loại này thường xảy ra ở vùng niêm mạc lỏng lẻo như má, môi dưới , hoặc lưỡi. Nghiến răng làm lở dọc theo đường nghiến tương ứng với răng hàm trên và dưới.

- Chất hóa học như axit hoặc bazơ, ngậm những thuốc kháng viêm như aspirin cũng có thể gây loét. Có nhiều thuốc bán không theo đơn cũng gây tỗn thương niêm mạc khi sử dụng kéo dài. Trẻ em hoặc người bị rối loạn tâm thần xỉa răng bằng móng tay hoặc đồ vật khác cũng gây loét.

B) Viêm miệng do aphth tái phát ( RAS )

- Còn gọi là viêm loét miệng đau, xảy ra khỏang 20% ở Bắc Mỹ, đa số các trường hợp giới hạn ở niêm mạc miệng và thường do nhiều yếu tố kết hợp: chấn thương, hút thuốc, stress, ảnh hưởng nội tiết, di truyền, dị ứng thực phẩm, nhiễm trùng, miễn dịch.

RAS chia làm 2 loại dựa vào hình thái hoặc lâm sàng

1) Theo hình thái

Loét dạng aphth nhỏ: thường gặp nhất chiếm khoảng 80 % , điển hình là loét nhỏ hơn 1 cm, nông, vài đến nhiều, nằm rời rạc hoặc thành đám, lành trong khỏang 7 – 10 ngày không để lại sẹo

Lóet dạng aphth lớn : còn gọi là bệnh Sutton hoặc hoại tử niêm mạc miệng tái phát có viêm hạch ngoại biên, chiếm khoảng 10 %. Loét có kích thước lớn hơn, thường trên 1 cm, một hoặc nhiều, lành chậm hơn hoặc dai dẳng nhiều tuần, sau cùng để lại sẹo do hoại tử lan rộng.

Loại loét dạng herpes để chỉ tổn thương kết thành chùm, nhưng không liên quan đến virus herpes, thường số lượng nhiều từ 10 – 100 , nhiều vết loét nhỏ nhanh chóng kết hợp lại thành mảng lớn, lành trong khỏang 7 – 30 ngày

RAS có chung đặc điểm là: loét có màu đỏ ở xung quanh, trung tâm có mảng mục màu vàng, có thể có giai đoạn báo trước kéo dài khoảng 24 giờ, kế đến là đau nhiều 2 - 3 ngày, dần dần giảm đau khi bắt đầu lành

2) Phân loại RAS theo lâm sàng

Lóet đơn giản: số lượng vài đến nhiều, lành trong vòng 1 – 2 tuần, hay tái phát

Loét phức tạp: biểu hiện lâm sàng nặng, kích thước lớn, số lượng nhiều, loét sâu, , tồn tại dai dẳng, chậm lành, đau nhiều , loét mới tạo thành khi loét cũ vừa lành, bệnh nhân ít khi thấy khỏi bệnh.Đôi khi RAS là triệu chứng của bệnh hệ thống như: HC Behcet; sốt, loét dạng aphth, viêm họng, và hc viêm hạch; hoặc loét miệng và sinh dục với hội chứng sụn viêm

RAS cũng gặp trong các bệnh viêm ruột mãn tính : bệnh Crohn,viêm loét đại tràng, bệnh ruột nhạy cảm gluten, thiếu máu thiếu sắt, folate, vitamin B12, rối loạn kinh nguyệt, thiếu máu ác tính cũng liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh của aphth,. Mặc dù vậy, chỉ 40% bệnh nhân bị aphth vô căn và có nhiều yếu tố liên quan. Người ta thừa nhận là do phản ứng chéo giữa vi sinh vật và lớp biểu mô ở miệng, hoạt động như là một kháng nguyên kích thích tạo kháng thể và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, chúng hoạt đông riêng lẻ hoặc kết hợp nhau gây nên loét .

Về lâm sàng, chẩn đoán phân biệt chính của RAS là HSV, phân biệt dựa vào vị trí

- RAS xảy ra trên vùng niêm mạc lỏng lẻo, không bị sừng hóa như: niêm mạc má, môi, sàn miệng,và mặt dưới lưỡi.

- Loét do herpes xảy ra ở niêm mạc bị sừng hóa, có liên quan mật thiết với quá trình nhai: khẩu cái cứng, lợi, mặt lưng lưỡi, tùy theo vùng chấn thương.Nhìn chung, RAS phổ biến hơn nhiễm herpes miệng tái phát, tổn thương của RAS không có giai đoạn mụn nước và thừơng kích thước lớn hơn loét do herpes

Phân biệt RAS và nhiễm HSV ở miệng


RAS

HSV

Vị trí

Niêm mạc không sừng hóa, lỏng lẻo: mặt bên và dưới lưỡi

Niêm mạc sừng hóa, dính xương bên dưới và lưng lưỡi ( niêm mạc nhai )

Tần suất

Phổ biến

Không phổ biến

Đau

Đau nhiều

Nhẹ

Hình thái

Khác nhau

Thường thành nhóm

Kích thước

Lớn hơn

Thường nhỏ, đơn độc

Giai đoạn mụn nước

Không

Khởi đầu

C) Viêm miệng do HSV

Nhiễm herpes ở miệng không phổ biến. Có hai dạng nhiễm herpes có ảnh hưởng khoang miệng. Nhiễm herpes nguyên phát còn gọi là viêm miệng, lợi do herpes cấp tính, xảy ra sau nhiễm virus herpes, biểu hiện tòan thân nhiễm trùng, hầu hết ở trẻ em bởi vì nhiễm nguyên phát xảy ra ở trước thời kỳ trưởng thành.

Dạng phổ biến là nhiễm herpes ở môi, hay còn gọi là đau do lạnh hoặc sốt mụn nước, điển hình xảy ra ở môi, màu đỏ sậm và không thuộc phổ của loét miệng, dạng ít gặp là dạng nhiễm herpes miệng, nhiều khi nhiễm HSV miệng nhưng không triệu chứng và không nhận thức được có nhiễm bệnh , biểu hiện của loét do HSV không phân biệt dược với RAS khi chỉ dựa vào hình thái, thường có chấn thương thúc đẩy. Đặc điểm chính để phân biệt là vị trí tổn thương. Nhiễm HSV ảnh hưởng điển hình vùng niêm mạc bị sừng hóa nơi niêm mạc dính chặt xương. Ngược lại, RAS hiếm khi ở vùng sừng hóa , thường ở vùng lỏng lẻo

Xác định nhiễm HSV bằng tế bào học và cấy virus. Tế bào học Tzanck nền vết loét thấy biểu hiện của nhiễm virus điển hình: nền như thủy tinh , nhân chromatin và tế bào khổng lồ đa nhân. Cấy virus là tiêu chuẩn vàng. Gần đây kỹ thuật khuếch đại PCR có thể biểu hiện mức AND trong mô , nhạy cảm hơn và nhanh hơn cấy virus, sinh thiết khi các phương pháp trên thất bại, nhất là khi loét không điển hình, ở người suy giảm miễn dịch, nhiễm HSV có thể ở bất kỳ vị trí nào nên khó phân biệt với RAS

D) Giảm BC trung tính chu kỳ

- Là nguyên nhân hiếm gặp của loét miệng tái phát. Tổn thương gần giống nhiễm HSV hoặc RAS.

- Thường tuổi niên thiếu, loét tái phát có tính chu kỳ có thể dự đoán được

- .Bệnh nhân có triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, nổi hạch,…giảm BC đa nhân được nghĩ kết quả của sự bắt giữ BC đa nhân, gây ra loét miệng có thể dự đoán được.

- Chẩn đoán dựa vào BC trung tính <>

E) Bệnh hệ thống

Khoảng 15% loét dạng aphth phức tạp là triệu chứng của bệnh hệ thống như: HC Behcet, viêm ruột,bệnh ruột nhạy cảm gluten,u hạt Wegener, nên làm KT kháng nhân, KT transglutaminase mô, đánh giá hệ thống.

Nhiễm HIV có thể gây loét miệng rất thay đổi, loét rất to, đau, hoặc loét miệng khác thường, khó chữa với điều trị thông thường, bệnh thường nặng và kéo dài hơn

F) Thiếu dinh dưỡng

Khoảng 15- 25 % bệnh nhân bị aphth phức tạp có thiếu máu gồm: thiếu máu thiếu sắt, folate, kẽm, vitamin B12

LOÉT MIỆNG ĐƠN ĐỘC

1)Do chấn thương

Loét do thủ thuật nha khoa, bỏng do nhiệt do ăn thức ăn nóng hay bị ở vòm miệng, răng gỉa không vừa, răng bị bể, các thủ thuật răng gây ra loét tái phát hoặc dai dẳng, trẻ em do que kem, viết, hoặc vật sắc nhọn.

2) Thuốc

Hiếm, hầu hết được xem xét trong loét mãn tính, nhưng nên chú ý khi bị loét gần đây mà không có nguyên nhân rõ ràng.Gồm:

Thuốc kháng giáp

Nicorandil

Hydroxyurea

Alendronate

UC kênh canxi

Captopril

Kháng viêm non-steroid: piroxicam, indomethacin, ibuprofen

Thuốc độc tế bào; Methotrexate, doxorubicin

Hay gặp nhất là thuốc hóa trị liệu trị cận tăng sinh và kháng viêm non-steroid.Loét do thuốc có thể xảy ra do cơ chế miễn dịch hoặc không do miễn dịch.

- Trong cơ chế miễn dịch, thuốc khởi phát đáp ứng miễn dịch tạo ra phản ứng nhằm vào bề mặt biểu mô. Khả năng phản ứng phụ thuộc vao khả năng sinh MD của thuốc, tần suất, phản ứng của hệ miễn dịch. Đối với MD qua trung gian tế bào, tế bào T bị kích hoạt bởi tế bào nhận diện kháng nguyên, làm phóng thích cytokines và chất trung gian gây viêm khác , gây độc tại chỗ tạo nên loét

- Trong cơ chế không do miễn dịch, thuốc trực tiếp kích thích tế bào đơn nhân và lympho phóng thích chất trung gian gây viêm, không phụ thuộc vào kháng thể.

- Lóet do thuốc có khích thước lớn, đơn độc, thường ở cạnh bên lưỡi,có quầng màu trắng và dai dẳng tiến triển đến loét mãn tính, có thể kéo dài hàng tháng , hàng năm. Chẩn đoán dựa vào tiền sử dùng thuốcvà giảm khi ngưng thuốc.

- HC Stevens- Johnson là dạng nặng của loét do thuốc, có nhiều thuốc gây nên nhưng thường nhất là sulfonamide, hồng ban đa dạng thường do nhiễm trùng, nhất là HSV.

3) Loét do điều trịa

a ) Hóa trị liệu

Thuốc chống ung thư liều cao không những ảnh hưởng tế bào ác tính mà còn độc với mô bình thường gây làm phá vỡ hàng rào niêm mạc miệng gây nên nhiễm trùng do vi trùng nội sinh hoặc mắc phải , là bệnh sinh tồn tại dai dẳng của viêm và loét niêm mạc, dùng thuốc súc miệng hoặc chất bảo vệ niêm mạc làm giảm bệnh

b) Loét do bức xạ

Điều trị ung thư vùng đầu cổ bằng xạ ngoài sẽ gây loét miệng khỏang 2-3 tuần sau đó. Độ nặng phụ thuộc vào độ rộng của điều trị và tình trạng niêm mạc. Ví dụ như loét sẽ lành từ 2 tuần – 2 tháng sau khi ngưng điều trị. Tia xạ không làm bùng phát HSV, nhưng làm bùng phát nhiễm nấm và vi trùng gram (-), người mang răng giả và làm thủ thuật răng có nguy cơ bị loét sau liệu pháp xạ, nên tham khảo nha sĩ trước điều trị. Điều trị nhằm giảm đau, viêm và phòng nhiễm trùng thứ phát.

4) Do nhiễm trùng

Nhiều loại vi trùng có thể gây loét miệng

a) Viêm loét lợi răng hoại tử cấp tính ( ANUG )

- Là bệnh loét lợi răng khởi phát đột ngột, là nhiễm trùng hủy hoại quanh ổ răng làm ảnh hưởng lợi răng, những vùng khác cũngvcó thể bị ảnh hưởng,

- Gặp ở người nhạy cảm, thiếu dinh dưỡng , suy giảm MD.

- Ở nước phát triển, gặp ở người lớn trẻ có yếu tố nguy cơ như: mệt mỏi, hút thuốc, vệ sinh kém.Ở nước chậm phát triển, gặp ở trẻ em suy dinh dưỡng.

- Bệnh có liên quan đến u hạch bạch huyết, sốt, mệt mỏi, lợi răng đỏ tươi, xuất huyết, đau

- .Đầu tiên, loét ở vùng khe răng ( mô tam giác giữa 2 răng ), không có mụn nước, sau đó loét lan rộng ở bờ của lợi răng,cuối cùng bao phủ bởi giả mạc màu trắng xám, nguyên nhân do vi trùng kỵ khí cộng với sức đề kháng cơ thể bị suy yếu bởi vì vi trùng vi sinh vật nội sinh cơ hội

- Bệnh không lây, điều trị nhằm làm sạch và kháng sinh thích hợp.

b) Giang mai

Tất cả 3 giai đoạn đều liên quan loét niêm mạc.

* GM thời kỳ 1, loét gọi là săng, xảy ra ở vị trí vi trùng xâm nhập vào niêm mạc. Vết loét không đau, cứng,bờ nhô lên, kéo dài vài tuần, không tiết dịch, lành không để lại sẹo.

* GM thời kỳ 2, tổn thương miệng gồm: viêm họng không chuyên biệt, mảng lấp lánh, loét miệng.Đặc trưng nhất là mảng niêm mạc.Lóet bất định, nông, phủ giả mạc màu trắng xám, với hồng ban xung quanh, có khi đau. Mảng niêm mạc dính nhau tạo thành vết loét như đường đi ốc sên.

* GM thời kỳ 3, biểu hiện là gôm : viêm lưỡi với teo niêm mạc có khuynh hướng chuyển sang ác tính. Lóet do GM không phổ biến, nhưng tỉ lệ nhiễm HIV gia tăng nên phải chú ý giang mai đối với loét miệng bất thường.

c) Lậu

Loét miệng xảy ra khi tiếp xúc miệng sinh dục, lậu ở miệng hiếm gặp, biểu hiện là nhiều vết loét viêm đỏ tấy niêm mạc với giả mạc màu trắng, có thể không có triệu chứng,hoặc đau họng nặng, có thể có hạch. Tổn thương ở miệng của lậu không chuyên biệt, có thể nhầm lẫn với HSV, hồng ban đa dạng, bệnh bóng nước miễn dịch.

d) Xơ cứng mũi

Hiếm gặp,do Klebsiella, gây ra u hạt tăng sinh ở niêm mạc miệng, đôi khi loét.

e) Lao

Vi trùng lao trong nước bọt có thể xâm lấn niêm mạc gây loét cứng không lành tạo ra u hạt viêm liên quan với hoại tử giống phó mát, chẩn đoán dựa vào cấy mô.

f) Nhiễm histoplasma

Nhiễm lan tỏa có thể gây loét miệng, nhiều vùng bị ảnh hưởng: hầu, sau lưỡi, khẩu cái, niêm mạc má kèm theo đau, sụt cân, khàn tiếng. Sinh thiết và cấy giúp chẩn đoán.

5) Nhiễm virus

a) HSV

Nhiễm HSV nguyên phát là tình trạng nhiễm lần đầu HSV ở miệng, còn gọi là viêm miệng lợi herpes nguyên phát, nhiễm nguyên phát có thể gặp ở cả niêm mạc sừng hóa và không sừng hóa, dạng điển hình xảy ra ở thời niên thiếu , bệnh xảy ra ở người trưởng thành thì không có triệu chứng.Biểu hiện là vùng mụn nước lan rộng, rồi tạo thành vết loét,có thể sốt, viêm họng, nổi hạch., có thể gặp ở môi, mép, tậhm chí ở mặt và niêm mạc miệng, thường lành trong vòng 7 – 10 ngày.

b) VZV ( Varicella zoster virus )

Nhiễm VZV nguyên phát ( thủy đậu ): Loét, mụn nước, ở niêm mạc miệng liên quan tổn thương da, thường gặp ở trẻ em và tuổi dậy thì, diễn tiến thường không phức tạp, tổn thương ở miệng lành nhanh.sự tái hoạt của VZV gây ra bệnh zona, VZV tiềm ẩn trong mô thần kinh, sự tái hoạt gây phát ban da theo dermatome , tương ứng với rễ thần kinh. VZV ảnh hửơng nhánh dây thần kinh V gây loét miệng, rất đặc trưng vì cùng bên với đau và dị cảm. Mụn nước ở miệng vỡ nhanh tạo vết loét , thường ở vòm miệng,má, lưỡi, họng.

c) Coxsackie virus

Gây bệnh tay chân miệng, gặp ở trẻ em, tiền triệu sốt nhẹ, triệu chứng giống cúm, mụn nước trên nền đỏ tạo thành loét, gặp ở niêm mạc miệng, lưỡi gà, tay, chân, có thể ở khắp niêm mạc miệng , đặc biệt ở khẩu cái, lưỡi, niêm mạc má.

Viêm họng herpes cũng do coxsackie virus nhưng thường ở khẩu cái mềm, không biểu hiện ở da, gặp ở trẻ em , vào mùa hè và mùa thu. Dấu hiệu toàn thân nhẹ,mụn nước thấy ở họng, vùng sau miệng, đau họng thứ phát sau viêm họng, bệnh lành tính, tự giới hạn, điều trị hỗ trợ. Không cần thiết cấy virus.

d) Rubeola

Gây ra bệnh sởi,dấu hiệu ở miệng chính là dấu Koplik, với dát hồng ban nhỏ ở niêm mạc má, trung tâm hoại tử trắng, thường xuất hiện 1-2 ngày trước triệu chứng toàn thân., khi đó mất đi nhanh chóng.Sau đó xyất hiện triệu chứng da điển hình của sởi: bắt đầu ở đầu, cổ, lan xuống dưới.

e) Epstein- Barr virus

Gây hội chứng sốt, liên quan loét miệng vùng sau miệng hầu, nhiễm đơn nhân điển hình biểu hiện: mệt mỏi, nổi hạch, rối loạn chức năng gan.Tổn thương miệng thường không quan trọng, chẩn đoán dựa trên test Monospot ( - ), có kháng thể có hình thái dị hình

Nhiễm cytomegalovirus có biểu hiện lâm sàng tương tự EBV , thường không triệu chứng, đôi khi gây loét miệng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào kiến thức và hiểu biết về các kiểu loét. Dựa vào: loét cấp hay mãn, nêu lóet cấp tính, phải xem có tái phát hay không. Xem xét triệu chứng tòan thân như: mệt mỏi, sốt, sụt cân, rối loạn dạ dày ruột, ảnh hưởng thị lực, sinh dục, nếu không có dấu hiệu toàn thân thì phải làm công thức máu, sinh hóa máu, tuyến giáp, kháng thể nội mạc cơ tim, cấy, sinh thiết, hoặc huyết thanh.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị theo nguyên nhân, điều trị triệu chứng, giảm đau bằng lidocain, súc họng bằng lidocain pha loãng trong 2- 3 phút ( nửa muỗng lidocain với 2 muỗng nước ), các loại thuốc làm giảm loét như Orabase, thuốc bảo vệ : sucrafate, Maalox có thể sử dụng như nước súc họng, Maalox kết hợp với giảm đau tại chỗ Benadryl.

Điều trị chuyên biệt

- Dùng corticoid để làm rút ngắn và giảm đau, tuy nhiên không dử dụng trong loét do nhiễm virus hoặc vi trùng ,

- Có thể dùng triamcinolone 0,1% ( Kenalog ) có trong chất dán bôi trơn răng.

- Orabase bôi nhiều lần trong ngày

- Fluocinonide gel ( Lidex ) hoặc clobetasol mỡ (Temovate ) cũng hiệu quả.

Nên dùng dạng gel vì dính vào niêm mạc tốt hơn

- Thuốc súc miệng làm giảm loét do có chứa chất sát trùng, kháng viêm và giảm đau, thuốc súc miệng chứa Triclosan làm giảm loét tái phát

Chống nhiễm trùng

- Acyclovir, Famciclovir và Valacyclovir uống trong Herpes virus , nhất là ở người suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nặng

- Phòng ngừa bằng kháng virus giúp giảm tái phát nhiễm HSV

- Kháng sinh nếu loét do vi trùng, đặc biệt trong viêm lợi loét hoại tử cấp tính, giang mai, lậu.

- Ngoài ra, RAS có thể sử dụng colchicine, dapsone, pentoxifyline, bệnh hệ thống dùng thuốc ức chế miễn dịch.

ĐÁNH GIÁ LOÉT MIỆNG

Công thức máu, thành phần máu: Sắt, ferritin, kẽm, folate, B12

Chức năng gan, hóa học máu, VS

Kháng thể nội mô cơ tim đối với bệnh ruột nhạy cảm gluten

Tế bào học

Cấy: vi trùng, virus, nấm

Sinh thiết

Đánh giá dạ dày ruột

BẢNG ĐIỀU TRỊ

Phòng ngừa : Ngưng thuốc lá

Điều chỉnh bữa ăn

Giảm chấn thương miệng

Dinh dưỡng đầy đủ

Vệ sinh răng miệng

Hỗ trợ Bù dịch, hạ sốt: acetaminophen

Súc miệng hydrogen peroxide 1%

Tại chỗ Giảm đau tại chỗ

Lidocain vicous 2%

Súc miệng 2,5 ml lidocain pha loãng trong 10 ml nước

Benzocaine( anbesol )

Thuốc băng Maalox

Dán răng : Orabase, Zilactin

Sát trùng; Chlohexidine, dung dịch Cetylpyridine chloride

Kháng viêm; Amlexanox

Hệ thống Kháng virus: Acyclovir, Famciclovir, Valcyclovir

Kháng sinh: Penicillin( giang mai, ANUG),Tetracycline, Metronidazol( ANUG)

Kháng neutrophil: Colchicine, Dapsone ( RAS )

Ức chế miễn dịch: Azathioprine, Cyclosporine, Thalidomide

Thuốc khác: Pentoxifylline