Bs. Trương Lê ĐạoBệnh Viện Da Liễu TpHCM
Đang tu nghiệp tại L'Hôpital Saint Louis, Service de Chirurgie Plastique, Pr SERVANT
(Để xem hình minh họa, vui lòng xem Tạp Chí Chăm Sóc Da)
Paris, 16/10/2008.
Dr TRUONG LE Dao-Pr J-M. SERVANT-Dr HUYNH THANH Ban
GIỚI THIỆU
Phẫu thuật viên da cần quen thuộc với các đặc tính của từng loại khâu da. Thêm vào đó cần biết những kỹ thuật khâu biến đổi và khi nào thì sử dụng chúng.
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Một trong những yếu tố quan trọng để chọn chỉ khâu là vị trí của thương tổn. Thông thường chỉ nhỏ dùng cho vùng mặt, chỉ lớn hơn dùng cho vùng da đầu, thân và chi. Kích thước, bình diện (bì, hạ bì), sức căng của vết thương là những đặc tính quan trọng khác. Chỉ lớn hơn dùng cho vết thương căng nhiều hơn. Một điểm quan trọng nữa là ý muốn của bệnh nhân. Với bệnh nhân không muốn quay lại để cắt chỉ, có thể dùng chỉ tiêu. Đối với bệnh nhi bị rách da đơn giản không muốn khâu da có thể dùng băng dính chuyên dụng (Steri-strip hay Dermabond) để đóng da.
Chọn loại và kích thước dụng cụ thích hợp là một yếu tố quan trọng khác. Kích thước của kim nên tỷ lệ với kích thước của vết thương. Chọn forceps có răng phù hợp với kích thước đặt chỉ để răng không làm tổn thương mô. Ngược lại, dùng forceps không răng khi cắt chỉ. Khi bóc tách bờ vết thương, dùng loại móc da ít tổn thương để cố định và di động bờ vết thương. Dùng kéo chuyên dụng để cắt chỉ, không dùng kéo cắt mô để cắt chỉ. Dùng cở cặp kim thích hợp với cở kim khâu. Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng là cặp kim, móc da, kéo và forceps nên thanh lý định kỳ để có kết quả mổ lý tưởng.
MỘT SỐ KỸ THUẬT KHÂU DA CẦN CHÚ Ý
Rạch da
Để làm cho vết mổ nhô ra ngoài trong khi đóng da, thay vì rạch dao vuông góc với da như thường lệ có thể rạch dao xiêng theo hướng ra ngoài (hình H34). Mép vết thương khi lành có khuynh hướng co lại. Do đó, mép da nhô ra ngoài, khi liền da làm cho mép da bằng phẳn với da bình thường. Chỗ vết thương lồi tồn tại từ vài ngày đến 3 tháng, sau đó bằng phẳn hoàn toàn ngoại trừ ở mí mắt.
Loại nốt chỉ
Sức căng ở bờ vết thương là yếu tố quan trọng nhất. Nên loại trừ sức căng ở bờ vết thương bất cứ khi nào có thể, vì sức căng ở bờ vết thương nhiều tăng nguy bục vết mổ sau cắt chỉ và tạo ra sẹo vết mổ rộng, rõ hơn. Khâu cẩn thận những nốt chỉ không tiêu cần cắt, những nốt chỉ vùi tiêu, hoặc kết hợp cả hai loại làm giảm sức căng ở bờ vết thương tối thiểu và cho một kết quả thẩm mỹ tốt.
Nốt chỉ rời dọc
Thường sử dụng loại này nhất. Kim đặt cách bờ 3 – 5 mm. Chú ý đặt kim ở cùng một độ sâu ở cả hai phía của vết thương để tránh tạo nên 'bật thang' ở bờ vết thương. Khi dùng cặp kim để kéo kim ra khỏi vết thương nên cặp ở đầu gần của kim. Cần tạo ra nốt chỉ rời hình quả lê sau khi buộc (hình H1, H2, H3). Nếu đâm kim vào lớp thượng bì xa hơn vào đâm kim vào lớp hạ bì sẽ tạo nên nốt chỉ hình quả bong bóng hay quả lê ngược, kết quả là tạo ra sẹo lõm (hình H4, H5, H6).
Phẫu thuật viên da thường buộc chỉ bằng dụng cụ. Nốt chỉ thông dụng nhất là nốt chỉ hình vuông. Quấn hai lần ban đầu làm cho chỉ khỏi bị truột khi sau khi kéo hai mép da lại với nhau. Các lần quấn chỉ thứ hai, thứ ba nên kéo chỉ ngược với lần kéo chỉ trước tương ứng để tạo ra nốt chỉ vuông an toàn (hình H7). Nên cầm kim ở tay không thuận (thường là tay trái) trong khi buộc chỉ để tránh đâm kim vào tay phẫu thuật viên hay người phụ. Phẫu thuật viên cần hạn chế tiếp xúc tay với kim để hạn chế nguy cơ đâm kim vào tay, ví du dùng forceps để đưa kim vào kìm cặp kim.
Nốt chỉ 'mattress' ngang vùi bán phần (hình H8, H9, H10)
Nốt chỉ này thường sử dụng khi đóng da ở đỉnh hình chữ V, đường rạch tạo hình chữ M. Nốt chỉ này tăng dòng máu đến đỉnh vạt da hơn nốt chỉ rời đơn thuần.
Nốt chỉ vùi thông thường (nốt vùi dọc-hình H11, H12; nốt vùi ngang hình H12b)
Nốt chỉ dưới da giúp đóng khoảng chết, giảm căng vết thương, giảm bục vết thương sau cắt chỉ và cải thiện thẩm mỹ sẹo. Nếu đặt nốt chỉ quá cao trong lớp bì, chỉ vùi sẽ nhô lên bề mặt, vết thương chậm liền. Nếu đặt không đều hai bên vết thương, sẽ tạo nên bậc thang hay làm bờ vết thương lệch dọc. Mặt dù không tuyệt đối cần thiết, bóc tách bờ vết thương tạo thuận lợi cho đặt các nốt chỉ vùi.
Nốt chỉ 'matress' dọc vùi (hình H13, H14)
Nốt chỉ này làm cho bờ vết thương nhô ra ngoài sau khi buộc chỉ.
Nốt chỉ bướm vùi (hình H15, H16)
Nốt chỉ này làm cho bờ vết thương nhô ra ngoài hơn nốt chỉ 'matress' dọc vùi. Bóc tách bờ vết thương trước khi đặt chỉ.
Chỉnh bậc thang (hình H17, H18)
Bật thang nhẹ hoặc trung bình có thể chỉnh bằng cách đặt kim sâu hơn ở bờ vết thương thấp hơn.
Chỉnh "tai chó"
Tai chó lớn cần cắt để chỉnh. Tai chó nhỏ có thể chỉnh bằng cách khâu theo kỹ thuật "kìm chế" của Amor Khachemoune. Sau khi khâu da, ở vùng tai chó, đâm kim vào đầu cuối của đường may ở phần bì (H19). Kim đi tiếp trong bì song song với thượng bì khoản 1/3 chiều dài kim (H20). Sau đó kim đâm xuống đến khi xuyên qua mô dưới da (H21). Kế tiếp kim đâm lên ở mặt phẳng da nông qua bì và thượng bì ở một điểm sao cho cách xa 3 mm so với đỉnh của tam giác Burow của "tai chó" (H22). Buộc chỉ làm kìm chế "tai chó" xuống đến mức đường khâu (H23).
Nốt chỉ dưới da liên tục (hình H24)
Có thể dùng chỉ không tiêu như polypropylene (Prolene), cần phải rút chỉ; hoặc chỉ tiêu chậm, không cần rút chỉ. Có lợi là điểm đâm thượng bì tối thiểu, cho phép để chỉ lâu hơn làm giảm nguy cơ sẹo đường khâu. Tuy nhiên nếu dùng chỉ không tiêu, khi cắt chỉ và rút chỉ mà làm đứt chỉ thì sẽ khó lấy. Thay vào đó, khâu đâm xuyên qua thượng bì và khâu liên tục (khâu vắt liên tục hình chữ U) sẽ làm cho bờ vết thương lồi ra ngoài, nhưng cần cắt chỉ sớm hơn vì đâm qua thượng bì nhiều lỗ.
Khâu da khi vết thương da căng
Khi da căng, lúc buộc chỉ dễ bị trượt và kim dễ đâm vào tay phẫu thuật viên. Để khắc phục tình trạng này, có vài loại nốt chỉ được sử dụng, nguyên tắc để tạo nên các nốt chỉ này là khâu qua mô nhiều lần (tác động ròng rọc qua mô) hoặc sử dụng nốt chỉ Mario Donatie cải biến (ròng rọc qua chỉ). Theo nghiên cứu 'in vitro' của Brenda R. Austin về lực lúc buộc chỉ thì khâu ròng rọc cải biến, cánh bướm đôi có lực buộc chỉ ít hơn khâu mũi chỉ rời đơn thuần và mũi "mattress" ngang. Khâu ròng rọc cải tiến cần lực buộc chỉ ít nhất, mũi khâu "mattress" ngang cần lực buộc chỉ nhiều nhất.
Ròng rọc dọc
Qui ước, bờ da gần phẫu thuật viên là bờ N; bờ da xa phẫu thuật viên là bờ F. Nốt chỉ gần vết mổ là GẦN, nốt chỉ xa vết mổ là XA.
- Nốt chỉ dưới da tiêu ( hình H25): xa ở bờ F (1)- gần ở bờ N (2)- gần ở bờ F (3)- xa ở bờ N(4).
- Nốt chỉ không tiêu (hình H26): xa ở bờ F (1) – gần trong da ở bờ N(2)- gần trong da ở bờ F (3)- xa ở bờ N (4)..
- Nốt chỉ khônt tiêu (hình H27): Xa (1)- gần (2)- gần (3)- xa(4) (hoặc gần-xa-xa-gần).
- Nốt chỉ 'mattress' dọc (Mario Donati)
Nốt chỉ này giảm sức căng vết thương, làm bờ vết thương nhô ra ngoài. Nốt chỉ này thuộc loại xa – xa – gần – gần (hình H28, H29, H30), tốn thời gian hơn mũi chỉ rời đơn thuần và có thể gây thiếu máu ở bờ da. Để giảm thiếu máu và ít xuyên qua thượng bì hơn, Allgower đã cải biến nốt chỉ này (hình H31).
Ròng rọc ngang
Nốt chỉ bướm đôi hay số 8
Sử dụng chỉ tiêu, thường dùng chỉ 2-0 đến 6-0 polydioxanone (PDS), là chỉ liêu chậm lâu nhất hiện nay. Nốt chỉ bướm, trong da, vùi, ngang. Nó được neo chắc vào lớp bì, làm lồi vết thương ra ngoài, tương đương với ba nốt chỉ rời dọc, cần lực buộc chỉ giảm nhiều. Khi khâu kìm cặp kim tạo với mặt phẳng da một góc 40-60o và vuông góc với bờ vết thương(hình H37). Khâu hai chữ S ngược chiều nhau tạo nên hình số 8. Nếu khâu hai cánh của số 8 gần nhau (hình H33, 34, 35) có thể chịu sức căng cao, nhưng có thể làm nhăn da theo dạng đàn 'accordion'. Nếu bờ vết thương căng nhẹ, nên khâu hai cánh số 8 rời nhau (hình H32, 36). Sau khâu có kết quả như hình H33, 34. Sau khi khâu lớp dưới da số 8, khâu thêm một số ít mũi chỉ nông nhẹ, hay khâu liên tục nhất là ở vùng mặt.
Ròng rọc chỉ
Khâu da như mũi Mario Donati (xa-xa-gần-gần), nhưng trước khi buộc chỉ, luồn chỉ qua quai chỉ ở mép da đối diện (hình 38, 39, 40).
Ròng rọc chéo
Nốt chỉ 'mattress' ngang (hình H41, 42)
Nốt chỉ này giảm, tái phân bố sức căng ở vết thương và làm bờ vết thương nhô ra ngoài. Nốt chỉ này có thể làm giảm máu nuôi dưỡng ở mép vết thương, do đó không dùng ở vùng ít máu nuôi dưỡng hoặc ở vạt da. Khi vết thương căng nhiều, dùng gạc lót dưới chỉ đề phòng chỉ cắt vào thượng bì (hình H43).
Nốt chỉ số 8 xuyên thượng bì
Khâu theo hình H44 hoặc H45.
CHĂM SÓC SAU MỔ
Nên cắt chỉ ở thời điểm đủ dài để có liền vết thương ban đầu và đủ mạnh. Tuy nhiên, chỉ để quá lâu sẽ làm vết thương nhiễm trùng, chậm lành vết thương và dễ tạo thành đường chấm sẹo ở chân chỉ. Sau đây là bảng thời gian cắt chỉ.
| Vùng khâu | Thời gian cắt chỉ (ngày) |
| Mí mắt Mặt Cổ Da đầu Thân Chi | 2- 4 4 – 6 5 – 7 5 – 7 7 – 12 10 - 14 |
KẾT LUẬN
Chọn chỉ khâu, dụng cụ đóng da – kìm cặp kim, forceps, móc da- cũng như kỹthuật khâu thích hợp với từng loại vết thương có thể cải thiện kết quả phẫu thuật chức năng và thẩm mỹ, đồng thời giảm thiểu nguy cơ đâm kim vào tay phẫu thuật viên.
Hình vẽ trong bi l của cc tc giả trong mục 'Ti liệu tham khảo' cĩ chỉnh lý một số chi tiết cho ph hợp với nội dung trình by.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Amor Khachemoune, MD, CWS,a Niels Krejci-Papa, MD,b Dennis Lee, MD,c and Daniel T. Finn, MDc,Boston, Massachusetts. Surgical Pearl: ‘‘Leashing the dog ear’’. J AM ACAD DERMATOL, MARCH 2005.
- Brenda R. Austin, DVM and Ralph A. Henderson, DVM, MS, Diplomate ACVS & ACVIM. Buried tension sutures: force-tension comparisons of pulley, double butterfly, mattress, and simple interrupted suture patterns. Vet Surg. 2006 Jan;35(1):43-8.
- Breuninger H. Double butterfly suture for high tension: a broadly anchored, horizontal, buried interrupted suture. Dermatol Surg. 2000 Mar;26(3):215-8.
- Breuninger H. , Keilbach J., Haaf U. Intracutaneous butterfly suture with absorbable synthetic suture material. Technique, tissue reactions, and results. J Dermatol Surg Oncol. 1993 Jul; 19(7):607-10.
- June K Robinson, C William Hanke, Roberta D Sengelmann and Daniel M Siegel. Suturing Technique and Other Closure Materials. Surgery of the Skin 2005.
- Ulrich A. Dietz, Ingo Kuhfuß, Eike-Sebastian Debus, Arnulf Thiede. Mario Donati and the Vertical Mattress Suture of the Skin. World J Surg (2006) 30: 141–148.
- Wiliam D. J., Timothy G. B., Dirk M. E..Dermatologic Surgery. Andrews' Diseases of The Skin Clical Dermatology, tenth edition, 2006.
