CẬP NHẬT MỤN TRỨNG CÁ THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Bs Trương Lê Anh Tuấn

Bệnh Viện Da Liễu TpHCM

(Tài liệu tham khảo:

New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group.

Journal of the American Academy of Dermatology
Volume 60, Issue 5, Supplement 1,

May 2009, Pages S1-S50)

NỘI DUNG CẬP NHẬT

Ø Bệnh mãn tính

Ø Sinh lý bệnh

Ø Điều trị, laser và quang trị liệu

Ø Điều trị duy trì

Ø Sẹo mụn trứng cá

Ø Gắn bó điều trị

ĐỊNH NGHĨA VỀ MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ

Ø I: chứng cứ mạnh từ nghiên cứu có chứng, ngẫu nhiên, đa thiết kế tốt

Ø II: chứng cứ mạnh từ ít nhất một nghiên cứu có chứng, ngẫu nhiên, thiết kế thích hợp với cỡ tương ứng

Ø III: chứng cứ từ nghiên cứu không ngẫu nhiên, đơn nhóm trước/sau, loạt thời gian, nghiên cứu chứng từng trường hợp

Ø IV: chứng cứ từ nghiên cứu thiết kế tốt hơn một trung tâm hoặc nhóm nghiên cứu

Ø V: Ý kiến của các tác giả uy tín, dựa trên chứng cứ lâm sàng, nghiên cứu mô tả, hoặc báo cáo của các hội đồng chuyên sâu.

MỤN TRỨNG CÁ ĐƯỢC XEM LÀ MỘT BỆNH MÃN TÍNH

Ø Mức độ chứng cứ: V

o Đặc tính:

· Tái phát

· Bệnh tiến triển kéo dài

· Biểu hiện như một bộc phát cấp hoặc khởi phát chậm

· Ảnh hưởng tâm lý xã hội

o Cần điều trị sớm và tích cực

o Để có hiệu quả tối ưu thường cần điều trị duy trì

CÓ GÌ MỚI TRONG BỆNH SINH CỦA MỤN TRỨNG CÁ?

Ø Hiện tượng viêm xuất hiện trước tăng sừng hóa

Ø P acnes gây nên viêm qua hoạt hóa receptor toll-like (TLR) ở màng tế bào viêm

Ø Receptor hoạt hóa tăng sinh peroxisome điều hòa một phần sản xuất chất bả

Ø Tuyến bả là một cơ quan viêm- nội tiết thần kinh phối hợp và thực hiện đáp ứng tại chỗ với stress và những chức năng bình thường.

Ø Androgen ảnh hưởng lên tế bào sừng ở nang lông

Ø Lipid bị oxy hóa ở chất bả có thể kích thích sản xuất chất trung gian viêm

Ø MMP (matrix metalloproteinase) có ở chất bả và giảm khi những thương tổn mụn được điều trị

CHIẾN LƯỢC ĐỂ HẠN CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH LÀ ĐIỀU QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ

Ø Mức độ của chứng cứ: V

o Ngoài P Acnes có thể có nhiều vi khuẩn sinh bệnh đề kháng kháng sinh

o Tỷ lệ đề kháng cao liên quan với việc dùng kháng sinh ngoại trú nhiều

Ø Dùng kháng sinh uống có thể gây nên khuẩn chí đề kháng ở tất cả vị trí cơ thể; kháng sinh bôi gây nên đề kháng ở vị trí da điều trị

o Kháng sinh uống dùng trong mụn trung bình đến nặng

o Kháng sinh bôi dùng trong mụn nhẹ đến trung bình chỉ khi kết hợp với benzoyl peroxide (BPO) và retinoid tại chỗ

o Giới hạn thời gian dùng kháng sinh và đánh giá đáp ứng với kháng sinh, dùng liên tục 6-12 tuần

Ø Dùng benzoyl peroxide đồng thời dưới dạng bôi hoặc rửa

o Dùng BPO 5-7 ngày giữa các đợt kháng sinh có thể giảm vi khuẩn đề kháng ở da; tuy nhiên BPO không có khả năng trừ căn hoàn toàn vi khuẩn đề kháng

Ø Tránh dùng kháng sinh bôi hoặc uống đơn trị liệu trong điều trị cấp hoặc duy trì

Ø Tránh dùng đồng thời KS uống và bôi mà không có BPO, đặc biệt nếu thuốc khác nhau:

o Tăng nguy cơ vi khuẩn đề kháng

o Không có tác dụng hiệp đồng

Ø Không thay đổi KS mà không có đánh giá thích hợp; khi có thể dùng KS ban đầu nếu tái phát

Ø Trong điều trị duy trì, dùng retinoid tại chỗ, nếu cần thiết thêm BPO

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP RETINOID LÀ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN CHO MTC

Ø Mức độ chứng cứ: I

o Kết hợp retinoid tại chỗ và kháng sinh thích hợp cho hầu hết MTC

· Kết hợp này tấn công 3 trong 4 yếu tố sinh bệnh của MTC: tróc vảy bất thường, tăng sinh P acnes và viêm

· Retinoid chống tạo nên comedon, tiêu comedon và có một phần hiệu quả kháng viêm; trong khi BPO kháng khuẩn, tiêu sừng một phần; kháng sinh có hiệu quả kháng viêm và kháng khuẩn

o Hiệu quả cao của kết hợp này được chứng minh trong 1 n/c lân sàng ở hơn 16 000 bệnh nhân.

Ø Những sản phẩm kết hợp ở liều cố định gồm kháng sinh và retinoid tại chỗ làm cải thiện bệnhàbệnh nhân gắn bó điều trị;

Ø Những sản phẩm không có kháng sinh giảm thiểu tối đa đề kháng vi khuẩn (mức độ chứng cứ 4);

Ø Về mặt lý thuyết, sản phẩm kết hợp retinoid-BPO là mong muốn nhất (adapalene/BPO: mức độ chứng cứ: I)

CẦN THÊM DỮ LIỆU ĐỂ XÁC NHẬN VAI TRÒ CỦA LASER VÀ QUANG TRỊ LIỆU TRONG MTC

Mức độ chứng cứ: V

Ø Những máy quang học có sẵn có đích là P acnes hoặc tuyến bả

o Hiệu quả in vivo trên P acnes chưa được chứng minh, có thể có những cơ chế chưa biết khác không?

Ø Quá trình chấp thuận cho dụng cụ ít nghiêm ngặc hơn quá trình thử nghiệm lâm sàng cho thuốc

o Không thể kết luận sự an toàn và hiệu quả cho dụng cụ dựa trên sự chấp thuận cho dụng cụ

Ø Những nghiên cứu có những chất lượng khác nhau

Ø Dữ kiện lâm sàng về việc dùng điều trị quang học nói lên rằng cả hai có thể có ích trong mụn; hiện tại chứng cứ không đủ thiết thực để sử dụng bất cứ dụng cụ nào đơn trị liệu trong MTC.

Ø Sự cài đặc, tần số và chiến lược cho dụng cụ quang học cần làm sáng tỏ.

TRONG ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ MTC, RETINOID TẠI CHỖ NÊN LÀ TÁC NHÂN ĐẦU TIÊN

Mức độ chứng cứ: V

Ø Dữ liệu từ nghiên cứu có chứng chứng tỏ retinoid tại chỗ có thể duy trì kết quả đạt được do điều trị kết hợp

Ø Retinoid tại chỗ là lựa chọn logic cho điều trị duy trì

o Microcomedon đích và ngăn ngừa tạo thành cả comedon và thương tổn viêm

o Không tạo ra áp lực chọn lọc trên vi khuẩn

Ø Áp dụng cho MTC nhẹ đến trung bình; MTC nặng hơn hoặc lan tỏa ở thân có thể cần biện pháp khác

Ø Nên tránh dùng kháng sinh dài ngày

Ø Nếu cần hiệu quả kháng khuẩn, thêm BPO với retinoid tại chỗ

ĐỂ GIẢM THIỂU SẸO MTC CẦN ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP VÀ SỚM

Mức độ chứng cứ V

Ø Sẹo thường là quan tâm chủ yếu của bệnh nhân MTC

Ø Hệ thống phân loại đã phát triển và giúp tiêu chuẩn hóa sẹo MTC

Ø Điều trị thường được xác định bởi đặc tính của sẹo, bao gồm tái tạo bề mặt, sửa lại sẹo bằng ngoại khoa, dùng chất làm đầy bì; trong nhiều trường hợp retinoid tại chỗ là tăng cường hữu ích cho các thủ thật điều trị sẹo

Ø Hai yếu tố cốt lõi liên quan sẹo mụn trứng cá:

o Một thời gian trì hoãn giữa khởi phát mụn và điều trị hiệu quả;

o Thời gian/mức độ lan rộng của viêm

Ø Điều trị thích hợp, sớm, liên tục đủ dài là cách tốt nhất để ngăn ngừa sẹo MTC

Ø Tiến triển sẹo mụn mặc dù điều trị kinh điển tích cực là yếu tố cơ bản cho việc dùng isotrenoin uống

Mức độ chứng cứ IV

Hiện tại không có điều trị nào giải quyết hoàn toàn thành công sẹo MTC, kết hợp nhiều biện pháp có thể có kết quả tốt hơn một phương pháp

NGHIÊN CỨU VỀ GẮN BÓ ĐIỀU TRỊ TRONG MTC

Mức độ chứng cứ III

Ø Gắn bó điều trị trong MTC là kém

o Thầy thuốc cần nhận thức về vấn đề này

o Cần một chiến lược có thể thực hiện để cải thiện sự gắn bó điều trị

Mức độ chứng cứ IV

Ø Thầy thuốc cần yêu cầu bệnh nhân về gắn bó điều trị, đặc biệt đáp ứng điều trị ít hơn mong đợi

The prom date of Admin’s son

Phác đồ điều trị mụn trứng cá

Sau đây là các phác đồ điều trị mụn trứng cá. Các bác sĩ da liễu có thể tham khảo. Còn việc vân dụng cụ thể như thế nào là nghệ thuật của từng bác sĩ. Vì "Medicine is an Art", phải không quí đồng nghiệp?

Grading of acne severity and treatment

Mild acne Moderate acne Severe acne Description Open and closed comedones (whiteheads and blackheads), a few papules and pustules Comedones, more frequent papules and pustules, but minimal scarring; can be subdivided into mainly comedonal or mainly inflammatory acne Comedones, more pustules, and pustules plus nodular abscesses with more extensive scarring First line treatments • Topical retinoid • Benzoyl peroxide (BP) • BP + topical antibiotic Comedonal: • BP + topical retinoid Inflammatory: • BP + topical antibiotic As for moderate acne, plus referral to a dermatologist for oral isotretinoin Second line treatments • Azelaic acid • Oral antibiotic + BP ± topical retinoid • Azelaic acid • Consider combined oral contraceptive pill for female patients As for moderate acne, plus referral to a dermatologist for oral isotretinoin

First line treatments

• Topical retinoids, the first line treatment for mild acne, have comedolytic, anti-comedogenic, and anti-inflammatory effects and are good in early and established acne and as maintenance therapy. The most common side effects are dryness and irritation, which can be avoided by application on alternate days initially. In theory retinoids are teratogenic, so women should be advised about this.
• An alternative to topical retinoids is benzoyl peroxide. It is highly effective at reducing antibiotic sensitive and resistant propionibacterium acnes so is good for inflammatory acne and is more effective than topical antibiotics. It has mild comedolytic activity but no anti-comedogenic action. It can cause dryness and irritation, so start with a low strength cream formulation and titrate up. Advise that it can bleach clothes.
• Topical antibiotics are also helpful in mild to moderate inflammatory acne but should be used as combination formulations with benzoyl peroxide to help reduce the risk of bacterial resistance.

Second line treatments

• Topical azelaic acid 20% works in a similar way to benzoyl peroxide and retinoids but is less irritating. It is likely to be much less effective than retinoids and benzoyl peroxide but is helpful in patients with post-inflammatory pigmentation.
• For moderate acne a generic tetracycline (but not minocycline, because of the risk of skin pigmentation and other more serious adverse effects) is recommended for at least six weeks, in combination with topical treatment. Combining an oral antibiotic with benzoyl peroxide helps to reduce the risk of bacterial resistance. Advise female patients that tetracyclines are contraindicated in pregnancy and that they should take adequate measures to avoid conceiving. Tetracyclines should not be prescribed to children aged under 12 years, because of potential staining of teeth enamel.
• Hormonal treatment may improve acne in some women. There is little evidence that any is better than the others. Given the potential for adverse effects, particularly venous thromboembolism (VTE), you should consider the risk-benefit ratio when prescribing hormonal treatment. Any hormonal treatment is contraindicated in women with focal migraine or a higher than normal risk of VTE. Co-cyprindiol has a product licence for severe acne and can improve acne in up to 90% of female patients. Because of concerns about the risk of VTE, the advice is that this be given for 3-4 cycles after the acne is completely resolved then withdrawn (repeat courses may be given for recurrence). However, a recent paper by S Franks and colleagues (see Further Reading) has shown that this is not necessary, as there is no good evidence to confirm an increased VTE risk, and there are moves to change this recommendation.
• Consider referral if the above described treatments do not result in the desired outcomes (see box).

Guidance on referral to a specialist (based on NICE guidance, May 2001) Consider referral if the patient has: Severe acne or painful nodulo-cystic acne, with potential or actual scarring. Such acne is likely to benefit from isotretinoin, an oral retinoid that is very effective but can have serious side effects, ranging from dry skin, lips, and eyes to teratogenicity and possible mood changes. It can be prescribed only by a dermatologist Severe social or psychological problems as a result of the acne Moderate acne after six months of trying treatment in primary care, or A suspected underlying endocrine cause, such as polycystic ovarian syndrome.