GLUCOCORTICOID

1        Các chỉ định chủ yếu trong da liễu

1.1       Điều trị ngắn ngày

-       Bệnh da tăng BCĐNTT có sốt cấp (Hc Sweet)

-       Viêm da thể tạng

-       Viêm da tiếp xúc

-       Viêm mạch bì

-       Bệnh Behces

-       Phản ứng thuốc

-       Đỏ da tróc vảy

-       Zona

-       Kerion

-       Lichen planus

-       Viêm bì hạ bì

-       Viêm da nhạy cảm ánh sáng

-       Đau sau zona

-       Hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum)

-       Hc Stevens-Johnson/TEN

-       Mề đay/phù mạch

1.2       Điều trị dài ngày

-       Viêm bì cơ

-       Ly thượng bì bóng nước mắc phải

-       U mạch

-       Bệnh da bóng nước IgA đường

-       Lupus đỏ

-       Bệnh mô liên kết hỗn hợp

-       Pemphigoid

-       Pemphigus

-       Viêm đa sụn tái phát

-       Sarcoidosis

-       Xơ cứng bì hệ thống

-       Hội chứng viêm mạch hệ thống

-       Viêm thần kinh trong bệnh phong có tổn thương cảm giác và / hoặc vận động < 3 tháng.

-       ENL nặng (WHO): nhiều nhốt ENL có sốt cao; nốt ENL và viêm thần kinh; ENL mụn mủ và loét; các đợt ENL tái phát; ảnh hưởng cơ quan khác như mắt, tinh hoàn, hạch, khớp. 

2        Chống chỉ định

-       Nhiễm nấm hệ thống

-       Loét dạ dày – tá tràng hoạt động

-       Lao hoạt động

-       Trầm cảm hay tâm thần nặng

-       Bệnh da tái hoạt lan rộng (vảy nến)

            Nhiễm HIV, ngay cả bệnh HIV tiến triển không phải là chống chỉ định cho dùng GCS ngắn ngày.

3        Liều dùng

3.1       Điều trị ngắn ngày

-       Prednisone, methylprednisolone

-       Dùng ít hơn 3 tuần

-       Dùng một liều duy nhất vào buổi sáng

-       Thường 40-60mg/ngày

3.2       Điều trị dài ngày

-       Prednisone, methylprednisolone

-       Dùng 4 tuần trở lên.

-       Thường dùng phối hợp với tác nhân không steroid

-       Giảm dần liều, liều buổi sáng cách nhật.

3.3       Giảm dần liều glucocorticosteroid

-       Khi dùng  dài ngày

-       Hội chứng giảm corticoide: đau khớp, đau cơ, thay đổi tính tình, mệt mõi, đau đầu, triệu chứng dạ dày ruột. Giải quyết: trở lại liều trước đó và giảm chậm hơn.

-       Tốc độ giảm phụ thuộc vào loại, độ nặng của bệnh da và yếu tố hồi phục thượng thận.

-       Prednisone có thể giảm 20 mg khi dùng liều lớn hơn 60mg/ ngày; giảm 10mg khi 30-60mg/ngày và giảm 5mg khi 30mg/ngày  trở xuống. Khi đạt đến 5-7,5mg/ngày, cần giảm mức 1mg để hồi phục thượng thận.

4        Điều trị IM, IV

-       IM cần tiêm sâu vào cơ để tránh biến chứng teo mỡ, abscess vô khuẩn.

-       IM với betamethasone phosphate, dexamethasone acetate, thời gian ít hơn 1 tuần, cho các bệnh da giới hạn

-       Triamcinolone acetonide IM tác dụng kéo dài 3 tuần, không dùng hơn 4-6 lần/năm.

Glucocorticosteroid	Tên thương mãi	Đường dùng	Mg/ml	Thời gian
Dexamethasone phosphate	Decadron	IM /  IV	4	1-2 ngày
Dexamethasone acetate	Decadron LA	IM	8	4-7 ngày
Betamethasone phosphate	Celestone	IM	3	1-2 ngày
Betamethasone phosphate +betamethasone acetate	Celestone soluspan	IM	6	4-7 ngày
Triamcinolone diacetate	Aristocort forte	IM	40	10-14 ngày
Triamcinolone acetonide	Kenalog 40	IM	40	21-25 ngày
Methylprednisolone acetate	Depomedrol	IM	20, 40, 80	21-25 ngày
Methylprednisolone succinate	Solumedrol	IV/IM	40-62.5	Thay đổi
Hydrocortisone sodium succinate	Solu-cortef	IV/IM	100-1000	4-6h
Hydrocortisone phosphate	Hydrocortone	IM	50	8–24h

5        Điều trị nhịp (pulse)

*. Trong các bệnh da đe dọa tính mạng:

-       methylprednisolone 2mg/kg/ngày, IVchia ra cách 6-8h.

-       Truyền nhịp tĩnh mạch, methylprednisolone 0,5-1g, truyền tĩnh mạch trong 2 h, 1-5 ngày.

*. Cần theo dõi tim mạch, do có thể bị loạn nhịp, hiếm khi bị chết đột ngột do tiêm quá nhanh.

*. Truyền kalium trong khi dùng methylprednisolone đề phòng rối loạn điện giải gây hiệu ứng lên tim mạch.

*. Điều trị nhịp tăng nguy cơ loãng xương và hoại tử xương.

6        Điều trị và dự phòng loãng xương cho bệnh nhân dùng GCS dài ngày

6.1       Cho tất cả bệnh nhân

-       Tránh hút thuốc

-       Hạn chế café, rượu

-       Khuyến khích vận động, tập thể dục

-       Ăn ít muối

-       Calcium 1.5g/ngày, vitamin D 800IU/ngày (giảm nếu có tiền sử sỏi thận)

-       Định lượng calci niệu 24 giờ mỗi 3-6 tháng (thêm thuốc lợi tiểu thiazide nếu > 300 mg/24h)

-       Scan với máy DEXA mỗi 6-12 tháng.

6.2       Nếu điểm DEXA từ -1 đến -3

Alendronate 70mg hàng tuần hoặc risedronate 35mg hàng tuần.

6.3       Nếu điểm DEXA từ -3 hoặc dưới, gãy xương do loãng xương

Teriparatide 20 μg tiêm dưới da hàng ngày, ngưng biphosphonate.

7        Biện pháp dự phòng biến chứng trong dùng GCS dài ngày

7.1       Tầm soát

-       Đục thủy tinh thể và glaucoma: khám mắt mỗi 6-12 tháng.

-       Tác dụng phụ ở da

-       Rối loạn điện giải và lipide

-       Phàn nàn về phụ khoa

-       Tăng đường huyết

-       Tăng huyết áp

-       Nhiễm trùng

-       Rối loạn tâm thần kinh

-       Loãng xương: scan DEXA mỗi 6-12 tháng

-       Hoại tử xương: MRI nếu nghi ngờ

7.2       Điều trị với

-       Cung cấp calcium và vitamin D, biphosphonate

-       Dự phòng loét tiêu hóa: ức chế H2/ức chế bơm proton

-       Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jiroveci:  TMP-SMX

Lược dịch từ:

            Scott J, Heidi G, Lee TN (2007), Update on the dermatologic use of systemic glucocorticosteroids, Dermatologic Therapy, Vol. 20, 187–205.

METHOTREXATE

FDA đã chấp thuận methotrexate trong điều trị:

- Vảy nến trung bình đến nặng

-  Lymphoma tế bào T nặng

          Nó cũng được dùng hiệu quả trong:

- Bệnh mạch tạo keo,

- Chàm thể tạng

- Bệnh bóng nước tự miễn

- Viêm bì cơ

- Viêm mạch

1        Chống chỉ định

- Suy thận

- Viêm gan, xơ gan

- Uống nhiều rượu

- Đái tháo đường

- Béo phì

- Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền hay mắc phải

- Bệnh nhân không tuân thủ

- Có thai, cho con bú

2        Liều và đường dùng

- Viên 2,5mg, dung dịch 25mg/ml, dùng đường uống hiệu quả sinh học như nhau.

- Dùng liều duy nhất 1 lần/tuần, vài giờ trước ngũ giúp giảm mệt và buồn nôn, thường dùng cuối tuần. Việc chia thành 3 liều cách nhau 12 giờ, không có lợi ích rõ.

- Dùng đồng thời với acid folic để giảm tác dụng phụ: 1-5mg/ngày.

- Liều khởi đầu 7,5mg hàng tuần, tăng 2,5mg – 7,5mg mỗi 2-6 tuần đến khi đạt được hiệu quả tối ưu. Liều hiệu quả cho bệnh da thường 10 đến 25mg hàng tuần.

3        Xét nghiệm theo dõi

- CTM: mỗi 2 tuần trong hai tháng đầu, 2-3 tuần sau mỗi lần tăng liều, mỗi 4-8 tuần khi đã dùng liều ổn định.

- Chức năng gan: mỗi 2 tuần trong tháng đầu tiên và sau mỗi lần tăng liều; sau đó mỗi 8 tuần.

- Chức năng thận mỗi 8 tuần.

- Sinh thiết gan mỗi 1-1.5g điều trị. Do đó, dùng liều tích lũy ít hơn 1,5g để tránh sinh thiết gan.

4        Độc tính

4.1      Thường gặp

Nôn, chán ăn, mệt mõi

4.2      Gan

Xơ gan, nhiễm độc gan

4.3      Huyết học

- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm 3 dòng.

4.4      Phổi

- Viêm phổi cấp, xơ phổi tiến triển chậm

4.5      Ác tính

- Lymphoma do methotrexate

4.6      Nhiễm trùng

- Không tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

4.7      Nhiễm độc da niêm

- Viêm niêm mạc

- Loét da hiếm gặp

- Nhiễm độc ánh sáng

- Rụng tóc không viêm lan tỏa

- TEN

4.8      Tim mạch

- Tăng nguy cơ tim mạch do tăng homocysteine.

4.9      Sinh sản

- Gây quái thai. Phụ nữ cần ngưng thuốc 4 tháng trước khi có thai và tiếp tục dùng acid folic cho đến khi có thai.

- Nam tránh làm cho phụ có thai trong khi dùng thuốc.

5        Tương tác thuốc

- Trimethoprim, sulfonamide, dapsone,

- Triamterin

- Salicylate, NSAIDS

- Dipyridamole

- Probenacide

- Chloramphenicol, tetracyclin

- Phenothiazine

- Phenytoin

- Retinoide uống

- Rượu, cafeine

Lược dịch từ:

Carolyn A.B., Melissa I.C., (2007), Methotrexate in dermatology, Dermatologic Therapy, Vol. 20, 2007, 216–228 

THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH TRONG DA LIỄU

1. ĐÍCH LÀ TẾ BÀO B

1.1. Rituximab

          Là một kháng thể đơn dòng đích là CD20, một kháng nguyên của tế bào B bình thường và ác tính.

          Rituximab gắn với CD20 làm giảm số lượng tế bào B lưu hành.

Chỉ định:

·       Chủ yếu là điều trị lymphoma non-Hodgkin (NHL), tế bào B, CD20 (+). Điều trị lymphoma tế bào B da nguyên phát (PCBCL).

·       Một số bệnh da tự miễn như: bệnh bóng nước tự miễn kháng trị, bao gồm pemphigus vulgaris, pemphigus lá, pemphigus cận tân sinh, pemphigoid bóng nước, ly thượng bì bóng nước mắc phải.

·       Một số báo cáo rituximab điều trị thành công lupus đỏ hệ thống, viêm bì cơ, bệnh vật chủ kháng mãnh ghép mãn tính.

1.2. Mycophenolate Mofetil (MMF)

          Ức chế chọn lọc sự tăng sinh tế bào B và T, làm ức chế đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào.

          Chỉ định:

·       Bệnh vảy nến, chàm thể tạng (AD).

·       Bệnh bóng nước tự miễn đáp ứng với điều trị MMF như: pemphigus vulgaris, pemphigus lá, pemphigus cận tân sinh, pemphigoid bóng nước, pemphigoid sẹo, bệnh da bóng nước IgA đường và ly thượng bì bóng nước mắc phải.

          MMF không gây độc gan, thận, tim mạch.

2. ĐÍCH LÀ TẾ BÀO T

2.1. Alefacept

          Là một độc tố tổng hợp đầy đủ của con người gắn với kháng nguyên CD2 trên bề mặt của tế bào T. Nó ức chế sự tương tác của CD2 với LFA-3 của tế bào trình diện kháng nguyên. Điều này làm ức chế hoạt hóa tế bào T và làm giảm rất nhiều tế bào T CD4+ lưu hành, lympho bào này đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh vảy nến.

          Chỉ định: vảy nến mảng nhẹ đến nặng.

          Ít tác dụng phụ, gồm: đau đầu, bệnh đường hô hấp trên, ngứa. Thuốc không gây nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc bệnh ác tính. 

          CCĐ: bệnh nhân nhiễm HIV, vì làm giảm CD4 làm diễn tiến HIV xấu hơn.

2.2. Efalizumab

          Là một kháng thể đơn dòng người, gắn với CD11a, ức chế sự tương tác giữa FLA-1 và phân tử 1 kết dính giữa các tế bào. Điều này ức chế hoạt hóa tế bào T và sự di chuyển của tế bào T từ tuần hoàn vào da.

          Chỉ định: vảy nến mảng nhẹ đến nặng.

          Dung nạp tốt. Tác dụng phụ nhẹ đến trung bình: đau đầu, ớn lạnh, sốt, nôn, đau cơ. Không tăng nguy cơ ung thư.

          Tháng 10/2008, nhãn thuốc Raptiva (Efalizumab) đã có dấu hiệu cảnh báo “black box” – mức cảnh báo cao nhất của FDA– về nguy cơ mắc các nhiễm trùng có thể gây tử vong, bao gồm cả PML (progressive multifocal leukoencephalopathy). Hiện tại, thuốc đã bị rút khỏi thị trường Mỹ và châu Âu.

2.3. Cyclosporin

          Ức chế phosphatase calceneurin, bằng cách gắn với protein cyclophilin liên tế bào (cyclophilin A).

          Thuốc đầu tiên có đích là tế bào T. Dùng trong ghép cơ quan, điều trị viêm ruột, khớp và da.     Trong da liễu, dùng trong vảy nến nặng và chàm thể tạng (atopic dermatitis). Ngoài ra, còn được dùng trong pyoderma gangrenosum, lichen plan, bệnh Behcet, bệnh bóng nước tự miễn.

          Tác dụng phụ độc thận, tăng huyết áp làm giới hạn dùng lâu dài.

2.4. Tacrolimus

          Giống cyclosporine, tacrolimus ức chế hoạt tính calceneurin, nhưng 2 thuốc khác nhau về cấu trúc vị trí đích. Tacrolimus là một macrolide lactone dẫn xuất từ nấm gắn với immunophillin FKBP-12. Phức hợp này ức chế con đường sao chép quan trọng cho đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào T.

          Trong da liễu dùng dạng bôi,  dạng mỡ 0,03% và 0,1%. Chỉ định hàng thứ 2 cho chàm thể tạng trung bình đến nặng. Ngoài ra còn được dùng trong vảy nến, viêm da tiết bả, viêm da tiếp xúc, lichen sclerosus và lichen planus.

3. ĐÍCH LÀ TNF-α

TNF-α  là một cytokine đẩy mạnh đáp ứng viêm. Có nhiều nhóm thuốc có đích là TNF-α.

	Infliximab	Etanercept	Adalimumab
Biệt dược	Remicade	Enbrel	Humira
Loại tác nhân	Kháng thể đơn dòng murine người	Protein tái tổ hợp	Kháng thể đơn dòng người hoàn toàn
Chỉ định trong da liễu	Vảy nến, vảy nến khớp	Vảy nến, vảy nến khớp	vảy nến khớp
Off-label use đã báo cáo	Hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum), Bệnh Behcet, bệnh Verneil, sarcoidosis, xơ cứng bì, viêm bì cơ, hội chứng SAPHO	Hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum), Bệnh Behcet, xơ cứng bì, viêm bì cơ, hội chứng SAPHO	Sarcoidosis,Bệnh Behcet,bệnh Verneil.

4. IMMUNOGLOBULIN TĨNH MẠCH

          IVIg dùng để điều trị bệnh da viêm như bệnh đa hệ thống liên quan đến da, dùng sau khi thất bại phát đồ điều trị ưu tiên. Một nửa các chỉ định là off-label use như bệnh da bóng nước tự miễn, hội chứng Lyell, viêm bì cơ, lupus đỏ da và hệ thống, AD, mề đay mãn tính, xơ niêm bì (scleromyxedema), hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum), bệnh Kawasaki.

          IVIg thường dung nạp tốt. Hiếm khi suy thận cấp, nhiễm độc tim mạch.

5. THẬN TRỌNG

          Để giảm thiểu nguy cơ, cần chọn lọc bệnh nhân và theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Theo dõi công thức máu ở các bệnh nhân dùng thuốc điều hòa miễn dịch dài ngày. Điều trị ức chế miễn dịch tăng nguy cơ nhiễm trùng, khi có nhiễm trùng cần gián đoạn hay chấm dứt điều trị. Tái hoạt lao tiềm ẩn gặp ở những bệnh nhân điều trị  kháng TNF-α. Do đó, nên sàng lọc lao với test da PPD (purified protein derivative) trước khi điều trị những tác nhân này.

          Nhiều liệu pháp điều hòa miễn dịch làm tăng nguy cơ ác tính khi dùng dài hạn. Tác nhân đích là TNF-α, cyclosporin làm tăng nguy cơ lymphoma, dù liên hệ nhân quả chưa thiết lập. Tăng nhẹ  ung thư da ở bệnh nhân điều trị mycophenolate mofetil. Do quan ngại tăng nguy cơ tiềm tàng sinh carcinoma do UV, bệnh nhân dùng tacrolimus lại chỗ nên tránh bộc lộ với tia UV.

Lược dịch từ:

           Rebecca G. Pomerantz, Thomas S.Kupper, and Abrar A.Qureshi.  Immunomodulation in Dermatology. In: Therapy of Skin Diseases. Edited by Thomas Krieg, David R. Bickers, Yoshiki Miyachi. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010, 29:36.    

RETINOID

Vitamin A trong thức ăn chủ yếu ở dạng tiền thân bất hoạt, retinoid trong cơ thể bao gồm retinaldehyte, retinol và acid retinoid.

          Retinoide được dùng tại chỗ hoặc uống đơn trị liệu, kết hợp với thuốc khác hay với ánh sáng UV.

          Retinoid có tác dụng trên tạo phôi, sinh sản, điều hòa viêm, tăng trưởng và biệt hóa ở tế bào bình thường và u. Có 3 thế hệ retinoid:

·       Retinoids không có nhân thơm:  provitamin A (β -carotene), tretinoin và  isotretinoin. 

·       Retinoid có một nhân thơm: etretinate, acitretin.

·       Retinoid đa nhân thơm: tazarotenic acid, adapalene.

1. Retinoin  tại chỗ

          - Làm tiêu comedone, giảm tạo thành microcomedone, điều hòa miễn dịch (immunomodulatory). Tretinoin giới hạn dùng do gây kích thích như hồng ban, tróc vảy, cảm giác bỏng, ngứa.

          - Giảm tăng sắc tố sau viêm.

2. Isotretinoin

          Dùng cho mụn trứng cá nốt, cụm, mụn có nguy cơ sẹo vĩnh viễn đề kháng với kháng sinh đường uống và thuốc tại chỗ.

          Ở người lớn bắt đầu với liều 0,5 mg/kg/ngày, điều chỉnh liều để tránh tác dụng phụ và có đáp ứng tối ưu.

          Kiểm tra lipid máu trước khi điều trị, 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị, rồi mỗi 3 tháng. Bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản, cần dùng hai biện pháp ngừa thai.

          Isotrenoin không còn chỉ định cho mụn trứng cá trước tuổi dậy thì và không khuyên cho bệnh nhân dưới 12 tuổi.

3. Alitrenoin

          Là một chế phẩm tại chỗ được FDA chấp thuận cho điều trị sarcoma Kaposi.

          Alitrenoin gel 0,1% an toàn và hiệu quả trong điều trị da tổn thương do ánh sáng như seborrheic keratose và thương tổn tiền ung thư như actinic keratose.

4. Acitretin và etretinate (dạng ethyl ether của acitretin)

          Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần tiếp tục dùng biện pháp ngừa thai 3 năm sau khi ngưng thuốc. Ngoài tác dụng phụ sinh quái thai và ảnh hưởng lên da niêm mạc còn có tăng lipid máu, độc hệ xương-gan, biến chứng thần kinh và tâm thần.

          Hiệu quả điều trị acitretin tùy thuộc vào liều:

- Vảy nến mảng mãn tính: ban đầu 0.5 mg/kg/ngày, sau đó chỉnh liều để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ (25mg/ngày).

Trong vảy nến mảng mãn tính, điều trị kết hợp với UVB, PUVA hoặc calcipotriol tại chỗ làm tăng thêm hiệu quả và giới hạn tần suất, thời gian và tích liều.

- Vảy nến mủ liều khởi đầu cao: 1mg/kg/ngày.

- Đỏ da toàn thân vảy nến liều khởi đầu thấp hơn: 0.25mg/kg.

- Điều trị kết hợp acitretin và các tác nhân sinh học chưa nghiên cứu.

5. Adapalene

          Tretinoin gel 0,05% ít hiệu quả hơn adapalene gel 0,1%, nhưng kích ứng da nhiều hơn.

          Adapalene gel 0,3% hiệu quả hơn adapalene gel 0,1%. Trong trứng cá đỏ sẩn mụn mủ, adapalene gel 0,1% hiệu quả hơn metronidazole gel 0,75% trong việc giảm số sang thương. Nhưng không có sự khác biệt về hồng ban và giãn mạch.

6. Tazarotene

          Là retinoid tại chỗ đầu tiên trong điều trị vảy nến. Dùng ở dạng gel 0,05% hay 0,1% một hay hai lần/ ngày.

          Trong vảy nến mảng ổn định, kết hợp tazarotene tại chỗ với UVB dãi hẹp (311nm) hiệu quả hơn UVB dãi hẹp đơn trị. Trong vảy nến mảng mãn tính, tazarotene gel 0,1% cải thiện PUVA liệu pháp.

7. Bexarotene

          Nó ức chế sự tăng trưởng của tế bào tạo máu và tế bào gai, thúc đẩy sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis).

          Bexarotene hiệu quả trong điều trị tất cả các giai đoạn của CTCL (Cutaneous T cell lymphoma).

          Trong hội chứng Sezary, Bexarotene tạo ra sự chết tế bào T ngoại biên theo chương trình phụ thuộc vào liều.

          Liều dùng: 150-300 mg/m² .

          Tác dụng phụ là tăng triglyceride, cholesterol  máu, nhược giáp.

8. ĐỀ PHÒNG BIẾN CHỨNG

          Retinoid uống gây quái thai cao. Retinoid bôi hấp thu qua da tối thiểu, tuy nhiên tránh dùng trong khi có thai. Tazarotene dạng uống và bôi xếp vào phân loại X của thai kỳ và chống chỉ định cho phụ nữ có thể mang thai.

Lược dịch từ:

           Jens M. Baron.  Retinoid Pharmacology. In: Therapy of Skin Diseases. Edited by Thomas Krieg, David R. Bickers, Yoshiki Miyachi. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010, 77:83.    

DAPSONE TRONG DA LIỄU

Dapsone hấp thụ tốt ở ruột, được chuyển hóa do N-acetylation và N-hydroxylation. Chuyển hóa N-hydroxyalte gây ra các tác dụng phụ về huyết học. Dapsone bài tiết qua thận, nhưng có chu kỳ gan-ruột rõ làm cho dapsone có nửa đời sống 24-36h, sau liều dùng hàng ngày.

1        CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

- Trong điều trị phong có tác dụng qua ức chế con đường acid folic.

- Cơ chế trong bệnh viêm chưa hiểu rõ. Thường dùng dapsone trong điều trị bệnh thâm nhiễm BCĐNTT tại da. Mặc dù dapsone ảnh hưởng nhiều đến chức năng BCĐNTT, nhưng không tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân dùng thốc.

2        SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG

2.1      Hiệu quả rõ ràng

Dapsone hiệu quả cho bệnh da viêm khi: bệnh đáp ứng tương đối nhanh trong vòng 24-48h, tái phát nhanh sau khi ngưng thuốc. Sulfasalazine và sulfapyridine ít hiệu quả hơn dapsone.

2.1.1    Viêm da dạng herpes (DH)

- Trong vòng 24-36h, giảm ngứa và bóng nước rõ; ngưng thuốc tái phát nhanh trong 12-48h.

- Dùng khởi đầu 100mg/ngày, sau 2 tuần khi có đáp ứng hoàn toàn giảm thuốc đến liều thấp nhất có hiệu quả. Khi đáp ứng không hoàn toàn, tăng liều dần có khi đến 400mg/ ngày.

- Không dung nạp dapsone dùng sulfapyridine 1-2g/ ngày.

2.1.2    Bệnh da bóng nước IgA đường và bệnh da bóng nước mãn tính trẻ em

- Bệnh đáp ứng với dapsone ít ngoạn mục hơn DH.

- Phần lớn bệnh nhân có thể khống chế bệnh với 100-200mg/ngày.

- Thường ở trẻ em bệnh cần kết hợp với liều thấp corticosteroide.

- Thường cần một giai đoạn duy trì 50mg mỗi hai ngày, trước khi ngưng thuốc.

2.1.3    Lupus đỏ hệ thống bóng nước

- Bóng nước đáp ứng ngoạn mục với dapsone ở liều 50mg/ngày.

2.2      Hiệu quả thay đổi

2.2.1    Bóng nước pemphygoid

Dapsone và sulfapyridine có hiệu quả từ 10 đến 60%. Được sử dụng phối hợp hoặc không sử dụng steroid.

2.2.2    Pemphygoid sẹo

Dap sone có hiệu qua khi có thương tổn mắt hay miệng rõ. Dùng phối hợp khi điều trị tại chỗ khống chế không hoàn toàn, trước khi tăng liều prednisone hay thuốc độc tế bào.

Dùng sulfasalazine khi không dung nạp dapsone.

2.2.3    Ly thượng bì bóng nước mắc phải

Vì không có điều trị hiệu quả thực sự nên có thể thử.

2.2.4    Pemphigus

- Có thể sử dụng trong: pemphigus lá và pemphigus đỏ da, pemphigus IgA.

- Pemphigus vulgaris: thường sử dụng sau khi thất bại với prednisone.

2.3      Chống chỉ định

- Nhạy cảm với thuốc

- Bệnh tim phổi, huyết học, thiếu G6PD

2.4      Tác dụng phụ

2.4.1    Thiếu máu huyết tán

Nhất là ở bệnh nhân thiếu G6PD.

2.4.2    Methemoglobine

- Triệu chứng: thờ ơ, nhức đầu, khó thở, xanh tím.

- Vitamin E 800 IU/ngày cải thiện huyết tán và methemoglobine. Cimetidine, giảm tạm thời thành lập methemoglobine.

- Methemoglobine nghiêm trọng, bệnh nhân không thiếu G6PD: methylene blue uống 100-300mg/ ngày, IV 1mg/kg trong 5 phút, lập lại sau 30-60 phút.

2.4.3    Mất bạch cầu hạt

- Thường sau khi dùng 3-7 tuần, có khi 12 tuần.

- Triệu chứng nhiễm trùng như: sốt, viêm họng. Ngưng thuốc thường hồi phục sau 7-14 ngày, nếu bệnh nhân qua khỏi nhiễm trùng.

2.4.4    Bệnh thần kinh ngoại biên

Chủ yếu là thần kinh vận động đầu xa, một số tối thiểu bệnh nhân có ảnh hưởng cảm giác. Phần lớn bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau khi ngưng thuốc.

2.4.5    Biểu hiện thần kinh khác

- Teo thần kinh thị vĩnh viễn.

- Rối loạn tâm thần cấp, hồi phục sau khi ngưng thuốc.

- Nhức đầu, bồn chồn.

2.4.6    Tác động dạ dày, ruột

- Rối loạn dạ dày ruột nhẹ, viêm gan ứ mật: hồi phục sau khi ngưng thuốc 10-14 ngày.

- Giảm albumin máu nghiêm trọng, viêm tụy.

2.4.7    Hội chứng nhạy cảm dapsone

- Xuất hiện sau 4 tuần điều trị, ít hơn 0,5%.

- Sốt, mệt mõi, phát ban toàn thân, nổi hạch, viêm gan, tăng bạch cầu ái toan, tăng lympho bào.

- Thường dùng corticoid toàn thân để điều trị, nhưng lợi ích không rõ. Có thể xảy ra tử vong.

2.5      Tầm soát trước điều trị

- Bệnh tim mạch

- Thiếu máu, bệnh thận

- Chức năng gan, thận, công thức bạch cầu

- Định lượng G6PD, Hemoglobine

2.6      Tầm soát trong điều trị

- Công thức máu: hàng tháng trong 3 tháng đầu, mỗi 3-4 tháng khi tăng liều.

- Chức năng gan, thận: mỗi 3-6 tháng.

Lược dịch từ:

Joni Sago, Ressell PH, (2002), Dapsone, Dermatologic therapy, vol.15, 2002, 340-351