Bs. Trương Lê Đạo
Khoa PHCN, BVDL Tp. HCM
(Click vào tiêu đề hoặc link sau để download file .pdf có hình ảnh minh họa: http://www.ykhoanet.com/congtacvien/bstruonglehong/VMT-ST-tcdl.pdf)
Đặt vấn đề
Bệnh Hansen là bệnh thân thần kinh ngoại biên và các đầu dây thần kinh tận cùng của da, nhưng chẩn đoán sớm dựa vào thương tổn da. Trong bệnh Hansen, M. leprae xâm lấn thần kinh sớm và hầu như hằng định. Tổn thương cảm giác và/ hoặc vận động có thể xuất hiện âm ỉ, không có tổn thương da, không đau tự nhiên hoặc khi sờ vào thần kinh. “Viêm thần kinh thầm lặng” này xảy ra ở 30 đến 60% bệnh nhân, trước, trong và ngay cả sau khi đa hóa trị liệu. Nó có thể là triệu chứng duy nhất của dạng viêm thần kinh đơn thuần do Hansen, của phản ứng đảo nghịch, của tái phát sau khi ngưng điều trị hoặc ngay cả tái nhiễm [10]. Viêm thần kinh ngoại biên trong bệnh Hansen cần phải xem như là một cấp cứu nội – ngoại khoa. Chỉ có khám thần kinh ngoại biên một cách hệ thống mới phát hiện kịp thời.
Đặc điểm của viêm thần kinh ngoại biên trong bệnh Hansen
1. Bệnh lý thần kinh trong bệnh Hansen có thể định nghĩa như là viêm một hoặc nhiều thần kinh đoạn xa, phì đại và khuôn đúc [4] .
-Viêm một hoặc nhiều thần kinh ngoại biên: không đồng đều và không đối xứng
-Đoạn xa: đầu chi và mặt
-Phì đại: tăng đều kích thước thần kinh ngoại biên dạng hình thoi dài nhiều cm hoặc không đồng đều dạng chuỗi hạt.
-Khuôn đúc: trên những vị trí chọn lọc bị chèn ép trong một khe xương-xơ như thần kinh trụ ở vùng khuỷu và vùng cổ tay; thần kinh giữa ở cổ tay; thần kinh hông khoeo ngoài ở dưới chỏm xương mác; thần kinh chày sau ở mặt sau mắt cá trong. Thần kinh quay ít khi bị chèn ép ở cánh tay. Thần kinh mặt khó tiếp cận trong một kênh xương.
-Thường thì dây thần kinh bị viêm đau.
2.Bệnh lý thần kinh ngoại biên do Hansen ảnh hưởng cả ba thành phần: cảm giác, vận động, tự chủ (thần kinh thực vật). Tổn thương trong viêm thần kinh do bệnh Hansen thường gặp cảm giác và vận động, có thể cảm giác đơn thuần nhưng rất hiếm vận động đơn thuần.
3.Bệnh lý thần kinh thầm lặng là một thuật ngữ lâm sàng được dùng cho tổn thương cảm giác và/ hoặc vận động, nhưng không có đau thần kinh, dị cảm hoặc đau khi sờ dây thần kinh. Nó không liên quan đến bệnh lý thần kinh phá hủy âm thầm mãn tính của bệnh Hansen thể u, mà liên quan đến các đợt bệnh lý thần kinh gây phá hủy thần kinh về mặt lâm sàng trong một thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng) [ii].
4. Khi vi trùng Hansen xâm nhập vào các dây thần kinh, nó sẽ gây tổn thương, hủy họai toàn bộ hay từng phần của dây thần kinh. Trong trường hợp điển hình, tùy theo giai đoạn mà có các tổn thương khác nhau [A]:
ü Giai đoạn 1: Giai đoạn viêm. Đây là giai đoạn sớm, biểu hiện bằng các triệu chứng sau:
o Dây thần kinh to hơn bình thường.
o Nhạy cảm (sờ vào cảm thấy đau).
o Có thể đau liên tục (không sờ nắn cũng đau).
o Tuy nhiên giai đọan này chưa có biểu hiện mất chức năng (không mất cảm giác, không có liệt, không khô da).
ü Giai đọan 2: Dây thần kinh bị tổn thương. Giai đọan này các cấu trúc, dây thần kinh bị tổn thương nên các chức năng của nó bị ảnh hưởng. Đây là giai đọan liệt thần kinh không hoàn toàn hoặc hoàn toàn song thời gian chưa quá 6 tháng.
Các dấu hiệu của liệt dây thần kinh không hoàn toàn bao gồm:
o Mất cảm giác không hoàn toàn trên một vùng da do thần kinh chi phối.
o Không mất tất cả các loại cảm giác (nhiệt độ, sờ nhẹ, đau).
o Liệt cơ không hoàn toàn.
Các dấu hiệu của liệt thần kinh hoàn toàn bao gồm:
oMất cảm giác hoàn toàn trên vùng da do thần kinh chi phối.
o Mất tất cả 3 loại cảm giác.
o Liệt hoàn toàn các cơ do thần kinh đó chi phối.
Điều quan trọng là trong giai đọan này, nếu được điều trị kịp thời, các chức năng có thể hồi phục, tránh được các hậu quả trầm trọng.
ü Giai đọan 3: Dây thần kinh bị hủy họai. Đây là giai đoạn cuối cùng của quá trình viêm dây thần kinh.
o Có các triệu chứng của liệt thần kinh hoàn toàn như mô tả ở trên trong thời gian trên 6 tháng.
o Các chức năng thần kinh không thể hồi phục mặc dù được điều trị.
Bilan thần kinh
Mục đích
Phát hiện sớm tổn thương thần kinh trước 6 tháng.
Thời điểm làm bilan
. Lúc phát hiện bệnh Hansen,
. Hàng tháng khi đang đa hóa,
. Mỗi 15 ngày khi đang viêm thần kinh,
. Khi có dấu hiệu phản ứng hoặc viêm thần kinh,
. Trước mỗi 6 tháng trong thời gian giám sát (tổn thương thần kinh sau 6 tháng sẽ không phục hồi).
Bilan thần kinh cơ bản
Quan sát
Sự mất đối xứng của mặt, mắt đỏ, chảy nước mắt, chớp mắt. Tư thế của ngón tay, bàn chân. Teo cơ, khô da trong các vùng cảm giác của các dây thần kinh trụ, giữa và chày sau. Bước đi. Các vết thương, bỏng, biến dạng, cắt cụt và sẹo, …
Sờ dây thần kinh
. Tại các vị trí đã biết, xem có lớn không ? (cũng giúp chẩn đoán bệnh Hansen)
. Đau khi sờ không? (giúp phát hiện viêm dây thần kinh). . Các mức độ đau dây thần kinh, theo mức độ từ nhẹ đến nặng như sau:
Đau tự nhiên
. Đau không liên tục, không ngăn cản cử động của bệnh nhân
. Đau làm mất ngũ và giới hạn hoạt động của bệnh nhân
. Bệnh nhân bị bất động vì đau
Đau khi sờ
. Đau giảm sau khi sờ
. Đau làm bệnh nhân nhăn mặt và rút chi lại khi ta sờ dây thần kinh
. Đau dữ dội, bệnh nhân từ chối sờ dây thần kinh
Test
Mắt
. Cố ý nhắm mắt (dây thần kinh số 7 nhánh trên): Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt như ngũ, đếm chậm từ 1-10:
- Nếu mắt mở trong khi đếm là yếu cơ vòng mắt.
- Nếu thấy tròng trắng của mắt là có liệt dây thần kinh, đo khoảng hở giữa hai mí mắt
. Kiểm tra cảm giác giác mạc (dây thần kinh số 5):
- Chớp mắt tự động: bình thường 7-8 lần/phút, giảm cảm giác - dưới 2 lần/phút.
- Hoặc chớp mắt cố ý (phản xạ chớp mắt): bệnh nhân nhìn vào một hướng cố định, dùng một đầu bông vô khuẩn chạm nhẹ vào rìa giác mạc. Nếu cảm giác giác mạc bình thường, bệnh nhân sẽ chớp mắt. Nếu không đảm bảo an toàn trong khi thử, thì không nên làm test này.
Miệng (dây thần kinh số 7 nhánh dưới): Huýt sáo.
Nguyên tắc và tiến hành thử cảm giác lòng bàn tay và lòng bàn chân
. Cảm giác bảo vệ cho gan tay là nhận biết một khối lượng 4g. Cảm giác bảo vệ cho gan chân là nhận biết một khối lượng 10g. Ở gan tay,đầu bút bi chạm nhẹ tương đương 4g. Ở gan chân, đầu bút bi ấn vào 1mm tương đương 10g. Tùy theo lực tác động vào, đầu bút bi có thể cho khối lượng thay đổi từ 4-200g. Không chống vào bút bi, không kéo dài đầu bút bi trên da.
. Mỗi lần chỉ làm một kích thích, mỗi vị trí làm 3 lần. Đánh giá sự sai lệch trong bán kính 2cm. Nếu bệnh nhân nhận biết được 2 lần /3 lần thử là bình thường. Nếu bệnh nhân chỉ xa hơn chỗ thử 2 cm, thì ghi nhận mất cảm giác tại điểm thử. Các điểm mất cảm giác được ghi vào phiếu theo dõi bằng gạch chéo màu đỏ.
. Có một khoảng nghỉ giữa hai lần thử để bệnh nhân đáp ứng kích thích.
. Ban đầu, khi bệnh nhân mở mắt, dùng bút bi thử trên một vùng da bình thường của cẳng tay, bảo bệnh nhân dùng ngón trỏ chỉ vào vùng kích thích, để xem bệnh nhân có hiểu hướng dẫn không. Khi thử ở lòng bàn tay, lòng bàn chân thì bảo bệnh nhân nhắm mắt lại.
. Vùng cảm giác của dây thần kinh trụ, thử 3 điểm
. Vùng cảm giác của dây thần kinh giữa, thử 3 điểm
. Vùng cảm giác của dây thần kinh chày sau, thử 6 điểm (nhánh gan chân trong, nhánh gan chân ngoài, nhánh gót).
Thử lực cơ theo các bước sau:
1. Yêu cầu bệnh nhân làm đúng động tác do từng cơ hoặc nhóm cơ phụ trách của cùng một dây thần kinh muốn test.
2. Nếu động tác thực hiên không đúng, kiểm tra bệnh nhân có hiểu không hoặc có vấn đề ở khớp hay do lực cơ.
3. Nếu bệnh nhân làm động tác đúng theo hướng dẫn, người khám đặt một lực đối kháng tại vị trí chỉ định. Kết luận lực đối kháng là bình thường, yếu, liệt.
Kết luận:
. Lực cơ:Bình thường, khi:
- Lực cử động của bệnh nhân: Tốt
- Lực kháng của bệnh nhân:Bình thường
. Lực cơ:Yếu, khi:
- Lực cử động của bệnh nhân: Giảm
- Lực kháng của bệnh nhân:Yếu
. Lực cơ:Liệt, khi:
Không cử động được theo hướng yêu cầu
4. Ghi kết luận vào phiếu theo dõi.
Chú ý: Lực kháng của người khám phải từ từ và đều đặng; không bao giờ đột ngột hoặc thay đổi.
5. Các cơ sử dụng trong bilan
-Dây thần kinh số 7
+Cơ vòng mắt:
BN-Nhắm mắt.
BS-Đặt ngón tay trỏ ở mí trên và ngón cái ở mí dưới rồi banh nhẹ.
BN-Ngậm môi.
BS-Đặt ngón tay trỏ ở môi trên và ngón cái ở môi dưới rồi banh nhẹ.
-Dây thần kinh trụ
+Cơ dạng ngón năm:
BN-Dạng ngón 5 và hơi gấp đốt 1 ngón 5
BS-Đặt ngón tay cái lên nền đốt 1 ngón 5
+Cơ liên cốt mu tay ngón 1
BN-Dạng ngón 2
BS-Đặt ngón tay cái lên nền đốt 1 ngón 2
-Dây thần kinh giữa
+Cơ dạng ngắn ngón cái
BN-Bàn tay ngữa, nâng ngón cái lên trời 1 góc 90 độ
BS-Đặt ngón tay cái lên nền đốt 1 ngón cái, về hướng cẳng tay
+Cơ đối ngón cái
BN-Bàn tay ngữa, đưa ngón cái về hướng ngón 5
BS-Đặt ngón tay cái lên đầu xương bàn 1 ở phía gan tay
- Dây thần kinh quay
+Các cơ duỗi cổ tay
BN-Bàn tay úp, duỗi cổ tay (gấp bàn tay về phía mu)
BS-Đặt 5 đầu ngón tay lên lưng bàn tay
+Các cơ duỗi đốt 1 các ngón tay
BN-Bàn tay úp, duỗi các đốt I ngón 2-5
BS-Đặt 5 đầu ngón tay lên lưng các đốt I các ngón 2-5
- Hông khoeo ngoài
+Cơ chày trước
BN-Bệnh nhân ngồi, gác chân khám lên chân đối diện. Nâng bàn chân lên, gót không chạm sàn
BS-Một tay cầm cẳng chân bệnh nhân, một tay đặt cạnh trụ của tay mình lên lưng bàn chân bệnh nhân
- Cơ duỗi chung ngón chân
BN-Bệnh nhân ngồi, gác chân khám lên chân đối diện. Duỗi các ngón chân về phía mu
BS-Một tay cầm cẳng chân bệnh nhân, một tay đặt 5 đầu ngón tay của mình lên lưng đốt I ngón 2-5 bàn chân bệnh nhân.
- Cơ duỗi riêng ngón cái
Bệnh nhân ngồi, gác chân khám lên chân đối diện. Duỗi ngón chân cái về phía mu
BS-Một tay cầm cẳng chân bệnh nhân, một tay đặt ngón tay cái của mình lên lưng đốt I ngón cái bàn chân bệnh nhân
- Các cơ mác
Bệnh nhân ngồi, gác chân khám lên chân đối diện. Đưa bàn chân ra ngoài
BS-Một tay cầm cẳng chân bệnh nhân, một tay đặt lòng bàn tay của mình lên bờ ngoài bàn chân bệnh nhân.
Sau khi làm bilan cần xác định các vấn đề sau:
. Có phát hiện bất thường về thần kinh không?
. Dây thần kinh có bị viêm không?
. Khi bị viêm thì có tổn thương cảm giác và /hoặc vận động không?
. Hỏi bệnh nhân để biết thời gian xuất hiện các bất thường: gợi nhớ cho bệnh nhân bằng các mốc quan trọng trong năm.
Thái độ xử trí
Viêm thần kinh sớm: dưới 6 tháng, có thể phục hồi với corticoid liệu pháp 4-6 tháng, cố định chi bị viêm dây thần kinh, phẫu thuật giải áp dây thần kinh khi có chỉ định.
Viêm thần kinh muộn: trên 6 tháng.
. 6-9 tháng: điều trị nội-ngoại khoa vớt vát.
. Trên 9 tháng: vật lý trị liệu, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn các biện pháp tự bảo vệ tránh các tổn thương thứ phát, phẫu thuật phục hồi chức năng (chỉ phục hồi một số động tác, không có tác dụng trên mất cảm giác).
Một số chỉ định của phẫu thuật giải áp thần kinh theo khuyến cáo của ILAD** (2003):
. Viêm thần kinh tối cấp (nevrite suraigue hyperalgique) (dây thần kinh đau tự nhiên, dai dẳng, làm mất ngủ, hạn chế cử động) không đáp ứng corticoid đường tĩnh mạch ở liều điều trị trong vòng 24 giờ.
. Viêm thần kinh cấp:
Dây thần kinh đau tự nhiên, trung bình, dai dẳng, làm mất ngủ, nhưng không cản trở cử động; kéo dài 1-2 tuần, trung bình 10 ngày mặc dù đã điều trị corticoid.
. Dây thần kinh đau khi sờ; kéo dài 3 tuần mặc dù đã điều trị corticoid.
. Xảy ra tổn thương thần kinh về cảm giác và/ hoặc vận động khi đang điều trị corticoid (biết được nhờ làm bilan thần kinh đều đặn).
. Viêm nhiều dây thần kinh: tất cả các thân thần kinh đều đau.
. Viêm thần kinh tái phát trên cùng một thần kinh.
. Abcès hoặc hoại tử thần kinh.
Giải áp thần kinh không bao giờ làm đơn độc, luôn đi kèm với corticoid liệu pháp. Tăng liều corticoid ngày trước, ngày mổ và ngày sau mổ.
Bilan thần kinh chi tiết
Gồm các bước như “Bilan thần kinh cơ bản”, nhưng thử cảm giác và vận động chi tiết hơn.
Thử cảm giác sờ nhẹ
. Sử dụng các sợi nylon của Semmes-Weinstein. Có 20 sợi nylon từ 0,05 g đến 75g. Để làm bilan thần kinh hiệu quả, dễ thực hiện người ta chọn 5 sợi. Phương pháp này rất phù hợp cho phát hiện bệnh lý thần kinh thầm lặng.Theo Bell-Krotoski và Lehman-1987:
+0,05g (màu xanh lá cây) nhận biết:
Giới hạn bình thường cho bàn tay.
+0,2g (màu xanh dương) không nhận biết:
Giảm nhẹ cảm giác sờ ở bàn tay.
Giới hạn bình thường ở bàn chân.
+2g (tím) không nhận biết:
Giảm cảm giác bảo vệ ở bàn tay
+4g (đỏ đậm) không nhận biết
Mất cảm giác bảo vệ ở bàn tay* ,
vài trường hợp đối với bàn chân.
+10g (màu cam) không nhận biết
Mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân*
+300g (màu đỏ nhạt) nhận biết
Có thể nhận biết cảm giác sâu và đau
*: tàn phế độ I theo phân loại của WHO
. Trong điều kiện lý tưởng, tất cả bệnh nhân Hansen nên được thử với sợi Semmes-Weinstein. Tuy nhiên, nếu điều kiện không cho phép thì những bệnh nhân sau nên thử: phong trung gian, uống thuốc đa hóa không đều đặn, có trên năm thương tổn da, có trên ba thần kinh lớn, hoặc BH (+).
Test nên thực hiện mỗi 15 ngày trong 4 tháng đầu tiên, sau đó mỗi tháng 1 lần [iii].
Cách sử dụng
. Các sợi nylon này được làm từ polyhexamethylene dodecandiamide, hấp thu rất ít nước (ít hơn 3% trong môi trường ẩm 100%), ngâm trong cồn được.
. Mỗi sợi được cố định vào một que cứng hoặc dán vào bu của kim tiêm, có chiều dài 38 mm.
. Sợi nylon SW được ấn tại điểm thử cho đến khi cong thành hình chữ C
. Thực hiện từ sợi nhỏ nhất đến sợi lớn nhất. Kết quả được ghi vào bản theo từng dây thần kinh.
Thử bậc cơ (theo British Medical Research Council 1978)
. Bậc cơ: 0 <--Không co cơ . Bậc cơ: 1 <--Cơ co thấy rõ/ sờ rõ nhưng không đủ cử động . Bậc cơ: 2 +Biên độ cử động: Giảm +Lực: Không có đề kháng . Bậc cơ: 3 +Biên độ cử động: Bình thường +Lực:Không có đề kháng . Bậc cơ: 4- +Biên độ cử động: Bình thường +Lực:Đề kháng nhẹ . Bậc cơ:4 +Biên độ cử động: Bình thường +Lực:Đề kháng trung bình . Bậc cơ:4+ +Biên độ cử động: Bình thường +Lực:Đề kháng mạnh nhưng yếu hơn bên đối diện . Bậc cơ:5 +Biên độ cử động: Bình thường +Lực:Bình thường
Diễn giải kết quả
. Viêm thần kinh có tổn thương cảm giác:
Bàn tay: không nhận biết 4g
Bàn chân: không nhận biết 10g
. Bệnh lý thần kinh thầm lặng:
Bàn tay: không nhận biết 2 g
Bàn chân: không nhận biết 4 g
. Bệnh lý thần kinh thầm lặng tiến triển:
Test SW và/hoặc lực cơ giảm hai điểm.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân trở nên có triệu chứng thì bệnh lý thần kinh không còn thầm lặng nữa.
Thái độ xử trí
. Bàn tay không nhận biết 0,2g: giám sát chặt chẽ
. Bất cứ bệnh nhân nào có viêm thần kinh có tổn thương cảm giác và / hoặc vận động dưới 6 tháng, bệnh lý thần kinh thầm lặng phải được điều trị với corticoid uống để giảm tổn thương thần kinh, dự phòng phản ứng đảo nghịch; do đó, dự phòng tàn phế [iii].
Tóm lại
Bilan thần kinh mang tính chất sống còn đối với bệnh nhân Hansen. Để tránh tổn thương thần kinh về cảm giác và/ hoặc vận động cho bệnh nhân, cần làm bilan thần kinh định kỳ cho bệnh nhân. Thời gian giữa hai lần làm bilan cần dưới 6 tháng, đây là giới hạn để thần kinh có thể hồi phục dưới tác dụng điều trị nội-ngoại khoa tích cực. Hoặc ít ra là cần thông báo cho bệnh nhân về các dấu hiệu tổn thương cảm giác, vận động, dinh dưỡng; các dấu hiệu bất thường như mang dép rơi mà không biết, đút tay vào túi quần không được do không thể khép ngón út được. Để bệnh nhân đến khám kịp thời (vi). Bác sĩ chuyên khoa da liễu nên nắm vững bilan thần kinh cơ bản. Nó cần được thực hiện ở thực địa. Bilan thần kinh chi tiết cần thực hiện ở trung tâm tham vấn do kỹ thuật viên vật lý trị liệu thực hiện.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. Bộ Y Tế - Viện Da Liễu Việt Nam – Hướng Dẫn Phòng Chống Tàn Tật Trong Bệnh Phong – NXB Y Học 12 – 2000.
B. Bùi Văn Đức – Viêm Thần Kinh Trong Bệnh Phong – Bài giảng lý thuyết lớp chuyên khoa I Da liễu - Đại học Y Dược Tp HCM – 2005.
i. R.C. Croft, P.G. Nicholls, E.W. Steyerberg, J.H. Richardus, W.C.S. Smith – A clinical prediction rule for nerve-funtion impairment in leprosy patients – The Lancet – V.355, No 9215- 06/5/2000.
ii. H. Gray – Gray’s Anatomy- P 2002.
iii. A. Santhanam - Consultant Dermatologist, Mumbai- Silent neuropathy: Detection and monitoring using Semmes-Weinstein monofilaments- Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:350-352.
iv. R. Schwarz, W. Brandsma – Surgical Reconstruction & Rehabilitation in Leprosy and other Neuropathies – Ekta Books, Kathmandu, Nepal 2004.
v. Win MM, Theuvenet WJ, Roche PW, Bie RA, van Mameren H – The paper grip test for screening on intrinsic muscle paralysis in the foot of leprosy patients – Int J Lepr Other Mycobac Dis. 2002- Mar; 70 (1):16-24.
vi. World Health Organization - The Final Push Strategy to Eliminate Leprosy as a Puplic Health Problem – 2003.
1. C.I. Badiane – Bilans neurologiques - Cours théoriques de CES** de Léprologie - l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar- 2003.
2. C.I. Badiane – La neuropathie lépreuse - Cours théoriques de CES de Léprologie - l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar – 2003.
3. C.I. Badiane – Les paralysies lépreuses - Cours théoriques de CES de Léprologie - l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar - 2003.
4. B. Chabaud – Le nerf lépreux- Traitement Medico-chirurgical des neuropathies lépreuses – Séminaire, OHFOM*** 2004.
5. F. Chaise – Les neuropathies dans la lèpre – Traitement Medico-chirurgical des neuropathies lépreuses -Séminaire, OHFOM 2004.
6. W. Kahle – Atlas de poche d’ anatomie, Tome 3, Système nerveux et organes des sens – Médecine- Sciences Flammarion, 2001.
7. A. Mahe – Le diagnostic précoce de la lèpre – Cours théoriques de CES de Léprologie - l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar – 2003.
8. I.P.Ndiaye - Le diagnostic différentiel des névrites lèpreuses - Cours théoriques de CES de Léprologie - l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar – 2003.
9. J. Grimaud - Détection Clinique de la Neuropathie Hansénienne en Zone D’Endémie – Le Bulletin de l’ALLF**** juillet 2001 no 9;22-23.
10. C. Hirzel, M.-Y Grauwin – Bilans neurologiques – La Lèpre – Universités Francophones 1995; 144-147.
11. D. Le Viet – Syndromes canalaires du membre supérieur – Chirurgie de la main, Décembre 2004, Vol.23.
* : Institu de Léprologie Appliquée de Dakar (Dakar là thủ đô của Sénégal).
** : Certificat d’Etudes Spéciales.
*** : Oeuvres Hospitalières FranÇaises de l’Ordre de Malte.
**** : Association des Léprologues de Langue FranÇaise.
