Thursday, November 06, 2008
VIÊM TUYẾN MỒ HÔI NUNG MỦ: ĐIỀU TRỊ NỘI VÀ NGOẠI KHOA
Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM
Bs. Đạo hiện đang tu nghiệp tại L’Hôpital Saint Louis, Paris, Service de Dermatologie, Pr DUBERTRET
(Pr DUBERTRET, Dr TRUONG LE Dao)
Để xem hình minh họa vui lòng đọc Tạp Chí Chăm Sóc Da.
Paris, 6/11/2008
ĐẠI CƯƠNG
Các thành phần tuyến của da
· Tuyến mồ hôi ngoại tiết: phân bố ở toàn bộ bề mặt cơ thể (ngoại trừ môi bé và qui đầu), tập trung ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và nách. Những cấu trúc ống, nông nhỏ dẫn trực tiếp vào bề mặt da. Những tuyến này tiết ra nước, muối, và một số hợp chất hữu cơ hòa tan, dùng cho việc điều hòa nhiệt độ cơ thể.
· Tuyến mồ hôi tiết mùi: phát triển ở giai đoạn dậy thì. Chúng kết hợp với nang lông. Chúng tạo ra mồ hôi chứa chất mỡ. Hiện diện chủ yếu ở nách, bẹn và những ổ nhỏ ở tầng sinh môn, quanh hậu môn, vú, mu, bìu, các môi âm hộ, quanh rốn, ống tai (tuyến ráy tai) và mắt (tuyến Moll). Tuyến mồ hôi hợp với các cuộn tiết xuyên sâu qua bì vào mô dưới da rồi đổ qua một ống vào nang lông. Mồ hôi tiết mùi trắng đục do trộn với chất bả có cùng ống dẫn. Vi khuẩn phá vỡ các hợp chất hữu cơ trong mồ hôi gây ra mùi mồ hôi.
· Tuyến ngoại tiết-tiết mùi: hiện diện ở nách và kết hợp đặc tính tuyến ngoại tiết và tiết mùi có một cuộn tiết sâu và một ống nội bì thẳng đổ trực tiếp vào da.
Nền tảng
Viêm tuyến mồ hôi nung mủ (VTMHNM) là một bệnh làm suy nhược, tái phát, mãn tính ở vùng có tuyến mồ hôi tiết mùi của cơ thể, đặc trưng bởi một quá trình từ nốt không viêm đến những thương tổn viêm nằm sâu bao quanh, đau. Hậu quả là chảy mủ nhầy và tạo sẹo tiến triển.
Sinh lý bệnh
VTMHNM là một rối loạn biểu mô nang lông tuổi dậy thì ở da chứa tuyến mồ hôi tiết mùi. Velpeau mô tả đầu tiên vào năm 1839. Vào năm 1854, Verneuil đặt tên cho rối loạn này và kết hợp nó với tuyến mồ hôi. Tuy nhiên, mãi đến năm 1922, Schiefferdecker đã báo cáo nguồn gốc của nó ở tuyến mồ hôi tiết mùi. Năm 1939, Brunsting phát hiện phản ứng tế bào ở lòng tuyến mồ hôi tiết mùi và ở mô liên kết lân cận, về bệnh cảnh lâm sàng Brunsting nhấn mạnh bệnh thường kết hợp với mụn trứng cá. Vào năm 1956, Pillsbury, Shelley và Kligman giới thiệu ‘ tam chứng tắc nghẽn nang lông’ gồm VTMHNM, mụn trứng cá cụm và viêm mô tế bào bóc tách của da đầu. Năm 1975, Plewig và Kligman thêm ổ tóc dưới da vùng xương cụt (pilonidal sinus) là thành phần thứ tư và chuyển tên thành ‘tứ chứng mụn trứng cá’. Năm 1989 Plewig và Steger gợi ý thay thế bằng thuật ngữ ‘mụn trứng cá đảo nghịch’. Thuật ngữ ‘tứ chứng mụn trứng cá’chỉ nói lên quan hệ bệnh sinh chung của bốn biểu hiện khác nhau đối với mụn trứng cá. Thuật ngữ ‘ mụn trứng cá đảo nghịch’ không chỉ liên kết bệnh sinh bốn mặt của nó mà còn nói lên bệnh là biểu hiện tắc nghẽn nang lông ở những vị trí đảo nghịch đối với mụn trứng cá thông thường (hình 1).
Thuật ngữ VTMHNM là một thuật ngữ dùng sai. Bệnh sinh chủ yếu không phải là viêm nung mủ tuyến mồ hôi tiết mùi mà do tắc nghẽn nang lông. Bệnh bắt đầu với tăng sừng nang lông và dãn phễu nang lông tạo nên comedone. Có thể làm vỡ phễu nang lông bị dãn, điển hình là ở phần thấp, làm thành phần nang lông tràn vào bì xung quanh gây nên một đáp ứng viêm cấp ở vị trí vỡ, quá trình viêm lan tràn làm phá hủy tuyến mồ hôi tiết mùi. Theo Bazex bệnh sinh nằm ở ống bài xuất của tuyến mồ hôi tiết mùi, ngược lại nhiều tác giả Anh, Hà Lan, Đan Mạch, nghiên cứu với số lượng 12 -101 bệnh nhân; Sellheyer và Krahl nghiên cứu trên 176 tiêu bản của 152 bệnh nhân cùng đi đến kết luận VTMHNM là một bệnh tắc nghẽn nang lông hơn là tắc nghẽn tuyến mồ hôi tiết mùi. Trong bài này, chúng tôi dùng VTMHNM vì thuật ngữ này mang tính chất lịch sử (cũng như eczema-“to boil out”- trong da liễu, colic-đau bụng cấp chỉ do đại tràng- trong nội khoa, malaria –“bad air”-trong nhiễm, hysteria-“uterus”-trong tâm thần).
Dịch tể học
Tỷ lệ hiện mắc của bệnh là 1% trong dân cư, 4.1% ở nhóm người lớn trẻ điều trị ở một bệnh viện STD. Tỷ lệ nữ /nam thay đổi từ 2-5/1. Tuổi khởi phát thay đổi từ trẻ em đến trung niên, trung bình 23 tuổi. Bệnh xuất hiện trước 11 tuổi ít hơn 2%. Cực kỳ hiếm ở tuổi trước dậy thì và sau mãn kinh. Mặc dù bệnh có thể phát triển ở bất cứ vùng da nào có tuyến mồ hôi tiết mùi, tổn thương vùng sinh dục đùi thường gặp ở nữ, vùng quanh hậu môn thường gặp ở nam, trong khi ở vùng nách không trội ở một giới tính nào.
Căn nguyên
Người ta ít biết bệnh sinh cơ bản của VTMHNM và có một vài nghiên cứu giúp làm rõ căn nguyên của bệnh.
Yếu tố di truyền
26% bệnh nhân có tiền sử gia đình. Trong khi một vài nghiên cứu thất bại để chứng minh có liên quan đến HLA, thì những nghiên cứu khác đã gợi ý di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường. Người ta đang xác định vị trí di truyền chính xác.
Bệnh kết hợp
Bao gồm: bệnh Crohn, vài dạng viêm khớp, hội chứng Down, bệnh Grave, viêm tuyến giáp Hashinomoto, Herpes simplex, hội chứng ruột kích thích, hội chứng Sjogren.
VTMHNM kết hợp với một vài rối loạn tắc nghẽn lỗ chân lông ủng hộ cho lý thuyết nguồn gốc nang lông của VTMHNM như: bệnh Fox-Fordyce, acanthosis nigrican, vẩy phấn đỏ nang lông (PRP), steatocystoma multiplex và bệnh Dowling-Degos, mới nhất là PRP kết hợp với HIV hoặc PRP type VI.
Hormone và androgen
Hormone ảnh hưởng đến bệnh vì hiếm khi nó xuất hiện trước tuổi dậy thì. Thêm vào đó, bệnh nặng hơn vào trước kỳ kinh ở khoảng 50% hậu sản. Liệu pháp kháng androgen có một vài lợi ích ở một số nghiên cứu. Một vài tác giả bất đồng với sự kết hợp này. Do đó, ảnh hưởng của hormone vẫn còn chưa rõ.
Béo phì
Nó không có vai trò bệnh sinh chủ yếu của bệnh, nhưng làm nặng thêm bệnh qua tắc nghẽn và cọ xác.
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng là một yếu tố sinh bệnh kinh điển. Mặc dù nhiều tác giả không chấp nhận, người ta cho nó xảy ra thứ phát trong quá trình bệnh. Mặc dù nuôi cấy thường âm tính, nhiều vi khuẩn được phát hiện từ thương tổn. Tụ cầu vàng, tụ cầu coagulase âm tính thường được phân lập nhất. Một số vi khuẩn khác là liên cầu, trực khuẩn gram âm và kỵ khí.
Hút thuốc
Hút thuốc lá là một trong những yếu tố khởi phát chủ yếu cho VTMHNM. Giảm hút thuốc làm cải thiện bệnh. Có thể nó làm thay đổi hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính.
Giải phẫu bệnh
Thương tổn sớm là tăng sừng nang lông. Những bệnh cảnh da kết hợp khác bao gồm; viêm nang lông hay abcès hoạt tính , tạo thành đường xoang, xơ hóa và thành lập u hạt. Bệnh cảnh mô học ở cấu trúc phần phụ da phát hiện viêm của tuyến mồ hôi tiết mùi chỉ 33% trường hợp. Hạ bì có thể xơ hóa, hoại tử mở hoặc viêm.
Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào lâm sàng, hiếm khi cần sinh thiết. Bệnh khởi phát âm thầm với ngứa, hồng ban, tăng tiết mồ hôi khu trú. Về sau thương tổn trở nên đau. Bệnh khớp kết hợp thường biểu hiện khác nhau, từ viêm ít khớp không đối xứng đến viêm đa khớp đối xứng. Ba yếu tố cần cho chẩn đoán là: thương tổn điển hình, phân bố đặc trưng và tái phát.
Thương tổn cơ bản sắp xếp theo nhóm:
· Sẩn màu hồng đường kính nhỏ hơn 1 cm sờ đau và / hoặc đau tự nhiên
· Nốt màu hồng đường kính lớn hơn 1 cm sờ đau và / hoặc đau tự nhiên
· Abcès sờ đau hay đau tự nhiên và nốt hoặc sẩn chảy mủ viêm
· Co kéo da và da nhô lên giống như dây thừng (hình 2, 8a)
· Comedone đầu đôi (hình H1b)
Hai vị trí thường gặp nhất là nách, bẹn và được gọi là những vị trí chọn lọc. Chẩn đoán VTMHNM nếu bệnh nhân có:
· hoặc (1) bệnh hoạt động với một hoặc nhiều thương tổn cơ bản ở một vị trí chọn lọc, thêm tiền sử có 3 hoặc hơn 3 cục (không đặc hiệu) đau tự nhiên hoặc chảy mủ ở vị trí chọn lọc từ lúc 10 tuổi
· hoặc (2) bệnh không hoạt động có một tiền sử 5 hoặc hơn 5 cục (không đặc hiệu) đau tự nhiên hoặc chảy mủ ở vị trí chọn lọc từ lúc 10 tuổi, không có những thương tổn cơ bản hiện tại.
VTMHNM thích những vùng kẽ (hình H1). Nách (hình H2), vùng bẹn - tầng sinh môn (hình H3, H4)thường gặp nhất, kế đến là những vùng khác chứa nang lông tuổi dậy thì và tuyến mồ hôi tiết mùi: núm vú, nếp dưới vú (hình H5), vùng quanh rốn, da đầu, gò má của mặt, gáy (hình 5b), ống tai ngoài, vai, sau tai (hình H6, 6b), dưới cằm (hình H7).
Giai đoạn bệnh
Giai đoạn lâm sàng của bệnh có giá trị chẩn đoán:
· Giai đoạn đầu tiên gồm tạo thành abcès riêng biệt, nhiều hoặc đơn độc không có sẹo hoặc rãnh xoang.
· Giai đoạn hai gồm abcès tái phát, thương tổn riêng rẽ rộng nhiều hoặc đơn độc có tạo thành rãnh xoang và hóa sẹo.
- Giai đoạn ba gồm thương tổn rộng hoặc lan tỏa có nhiều rãnh xoang liên kết với nhau và abcès.
Chẩn đoán phân biệt
Nhọt, nhiễm trùng hoại tử của da và mô dưới da, viêm bạch mạch, nhiễm trùng tuyến Bartholin, cyst bả đậu, da mủ sùi, lao dưới da và dò, actinomycosis, hột xoài. Cần chú ý sự khác biệt giữa VTMHNM và bệnh Crohn. Thương tổn quanh hậu môn là biểu hiện ban đầu ở 5% trường hợp bệnh Crohn, hai bệnh này có thể phân biệt về mặt lâm sàng. Vài nghiên cứu báo cáo hai bệnh này có thể kết hợp.
Biến chứng
Bao gồm co kéo da, nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, viêm khớp thứ phát, ung thư tế bào gai (ở rãnh xoang không đau), nhiễm trùng lan tỏa (hiếm), hạn chế cử động chi do sẹo, phù bạch mạch do viêm và sẹo làm tổn thương mạch bạch huyết, dò trực tràng hoặc niệu đạo, amyloidosis hệ thống, thiếu máu do nhiễm trùng mạn tính.
ĐIỀU TRỊ
Khi chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp, các biện pháp nội khoa có thể khống chế bệnh ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, một khi VTMHNM đã thiết lập (có abcès, dò, sẹo và rãnh xoang) thì chỉ có cắt ngoại khoa toàn bộ da thương tổn càng sớm càng tốt là rất cần thiết để chữa lành bệnh lâu dài và tránh biễn chứng, còn các biện pháp nội khoa không ngừa tiến triển của bệnh và đóng vai trò hỗ trợ.
Điều trị nội khoa
*.Điều trị ban đầu bao gồm:
· Vệ sinh tại chỗ và vệ sinh thông thường
· Cần giảm cân ở bệnh nhân béo phì
· Dùng xà phòng thông thường, các thuốc sát khuẩn và chống ra mồ hôi (ví dụ aluminum chloride hexahydrate 6,25% tan trong cồn)
· Đắp gạc ấm có dung dịch sodium chloride (muối) hoặc Burow
· Mặc trang phục rộng
· Một số hoạt động có thể giúp giảm bệnh: bơi, tắm và tránh hút thuốc.
*. Kháng sinh
Clindamycin dùng tại chỗ (bôi) có hiệu quả được chứng minh trong thử nghiệm chứng ngẫu nhiên.
Những đợt cấp và tái phát của VTMHNM nên điều trị giống với mụn trứng cá nốt nang. Một vài tác giả tán thành điều trị dài hạn với kháng sinh uống (tetracycline, doxycycline, minocycline, clindamycin, erythromycin kết hợp với metronidazole). Mặc dù nhiều bệnh nhân cải thiện rõ với điều trị như vậy, chưa có bằng chứng nào xuất bản cho rằng dùng kháng sinh dài hạn làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh. Tái phát thường gặp khi ngưng thuốc. Werth và Williams nghiên cứu thấy thời gian trung bình của thương tổn hoạt tính đau là 6,9 ngày, tương đương với thời gian trung bình dùng kháng sinh. Đáp ứng của bệnh với kháng sinh được coi như là đúng có thể chỉ đơn giản là tiến triển tự nhiên của bệnh. Tuy nhiên, nó hỗ trợ cho ngoại khoa như giảm nguy cơ nhiễm trùng hoặc ghép da thất bại. Cần những thử nghiệm có chứng ngẫu nhiên xác định.
*. Retinoid
Chúng tăng cường biệt hóa tế bào, chống tăng sản và điều hòa miễn dịch. Mặc dù vài bệnh nhân đáp ứng ngoạn mục với isotretinoin liều 1mg/kg/ ngày, đơn trị liệu hay kết hợp với prednisolone (điều trị prednisolone và erythromycin trong 8 tuần, rồi dùng isotretinoin ). Retinoid chỉ hữu ích khi tăng cường giảm viêm trước và sau phẫu thuật. Những kết quả mới đây từ những nghiên cứu theo dõi lâu dài chứng tỏ isotretinoin chỉ có tác dụng trung bình và liên quan với mức độ nặng của bệnh. Liều của isotretinoin không quan trọng trong điều trị VTMHNM. Những nghiên cứu khác cho rằng điều trị dài hạn với isotretinoin thành công hơn phác đồ 4-6 tháng thông thường. Chow và Mortimer đã báo cáo etretinate và acitretin hiệu quả hơn isotretinoin. Có những báo cáo điều trị thành công với etretinate và acitretin trong những trường hợp trước đó không đáp ứng với isotretinoin. Retinoid chống chỉ định ở phụ nữ có thai.
*. Sulfones
Có tác động kháng viêm. Dapsone ít gây u quái hơn các thuốc khác, nên nó được ưa chuộng dùng cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản. Kaur và Lewis (2006) đã báo cáo bệnh cải thiện sau 4-12 tuần, với liều 25-150mg/ ngày. Điều trị cần duy trì 50 -150 mg / ngày để khống chế bệnh.
*. Corticosteroid
Có đặc tính kháng viêm, có tác động chuyển hóa khác nhau, làm thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với những kích thích khác nhau. Tiêm trong thương tổn thường làm giảm kích thước của xoang. Thường tiêm 0,05-0,25 ml triamcinolone acetonide suspension (2,5-10mg/ml). Tiêm có thể lập lại 2-3 tuần khi cần. Dùng corticoide đường uống với mục đích chống viêm có thể hữu ích trong đợt kịch phát cấp. Prednisolone 60mg/ ngày rồi duy trì ở liều thấp hơn làm khống chế bệnh lâu dài.
*. Hormone
Kết hợp cyproterone acetate có tác động kháng androgen với ethinyl estradiol hữu ích cho phụ nữ VTMHNM lâu ngày. Kết hợp cyproterone acetate + estrogen ethinyl estradiol + ethinyl estradiol + progestin norgestrel liều thấp cải thiện rõ bệnh hoạt tính, đặc biệt ở bệnh nhân dạng nhẹ của VTMHNM, nhưng nhiều trường hợp thất bại với điều trị này. Finasteride, ức chế cạnh tranh với 5-alpha reductase type II isoenzyme, có thể hữu ích. Finasteride dùng với liều 5mg/ ngày, có thể có tác dụng phụ làm lớn vú.
*. Ức chế miễn dịch
Do có biểu hiện đồng thời VTMHNM và bệnh Crohn, cũng như sự giống nhau về mô học và biểu hiện lâm sàng, người ta cho rằng hai bệnh này có cùng bệnh sinh là do sản xuất TNF-alpha quá mức. Có vài báo cáo trong y văn VTMHNM và bệnh Crohn đáp ứng với infliximab. Infliximab là một chất ức chế TNF-alpha. Lợi ích hơn hẳn nguy cơ, đặc biệt khi dùng nó trong những trường hợp mãn tính nghiêm trọng đề kháng với điều trị chuẩn. Liều dùng 3-5 mg/kg/ lần truyền, mỗi 4-6 tuần. Đau giảm rõ sau khi điều trị với Infliximab. Đáp ứng nhanh sau lần truyền đầu tiên. Mặc dù hiệu quả đã được chứng minh, tác dụng phụ trước mắt là ít và tương đối lành tính, nhưng tác dụng phụ lâu dài chưa được nghiên cứu. Cần những thử nghiệm thêm để đánh giá cho việc dùng dài ngày. Cusack và Buckley báo cáo (2006) Etanercep 25 mg tiêm dưới da 2 lần/ tuần có đáp ứng ở những bệnh nhân khó trị. Moul và Korman báo cáo khống chế được bệnh ở một bệnh nhân kháng trị với adalibumab 40mg tiêm dưới da 1 lần/2 tuần với chi phí ước tính 16 000 USD/ năm.
Kinh nghiệm điều trị ức chế miễn dịch không đặc hiệu với methotrexate không có hiệu quả. Trước khi có kết luận cuối cùng với methotrexate, các phác đồ về liều lượng đang được nghiên cứu.
*. Trong một nghiên cứu, điều trị tia xạ có đơn liều 0,5-1,5 Gy với tổng liều 3 – 8 Gy được dùng để điều trị. Dùng tia X ở liều làm rụng lông để nhổ lông tạm thời đã được đề nghị. Tuy nhiên, hiệu quả nhổ lông bằng laser gợi ý rằng nhổ lông có thể là một yếu tố quan trọng độc lập.
*. Điều trị quang động học đã được báo cáo thành công.
*. Trị liệu lạnh
Đối với các nốt đau dai dẳng, các xoang chảy mủ có thể xịt nitơ lỏng vài giây cho đến khi trắng. Nitơ lỏng tăng hấp thu viêm. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được báo trước đau, thời gian lành kéo dài (trung bình 25 ngày), nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật và điều trị này không ảnh hưởng lên tiến triển bệnh.
Điều trị ngoại khoa
Có thể thực hiện ở giai đoạn tái phát và mãn tính của bệnh.
*. Những thủ thuật không ngoại khoa có vai trò quan trọng trước và sau ngoại khoa. Nếu bệnh được chẩn đoán và điều trị sớm, có thể phòng ngừa biến chứng toàn thân thứ phát và giới hạn diện tích phẫu thuật.
*. Trong giai đoạn cấp, rạch dẫn lưu tổn thương nung mủ giúp rút ngắn thời gian bệnh, nhưng tái phát nhiễm trùng hầu như không tránh khỏi. Đối với bệnh quanh hậu môn, mở rãnh xoang và nạo đường dò có vai trò quan trọng như điều trị ban đầu chuẩn bị cho can thiệp sâu hơn. Đối với những tổn thương có hai lỗ dò xa nhau nối với nhau bằng một đường dò dưới da. Cắt da hình thoi quanh lỗ dò song song với nếp gấp da, rồi bơm xanh methylen để thấy chính xác đường dò, và mô xơ hình ống dưới da được lấy thành khối. Đối với thương tổn nhỏ có thể đóng da trực tiếp.
*. Khi bệnh mãn tính và lan rộng, cắt vùng ảnh hưởng và vùng tuyến mồ hôi tiết mùi lân cận ngoài phần bệnh 2 cm là lựa chọn tốt nhất để giảm thiểu tái phát.
· Để xác định phần mang tuyến mồ hôi tiết mùi, dùng phương pháp tinh bột –iodine để phát hiện nang lông. Để bảo đảm lấy hết các cuộn sâu của tuyến mồ hôi tiết mùi, cần lấy mô dưới da đến cân sâu, hoặc ít nhất 5 mm mở dưới da. Tiêm 3-5 ml dung dịch methylen-violet để phát hiện sự lan rộng của rãnh xoang. Tất cả các vùng nhuộm màu cần lấy hết.
· Dùng laser CO2 để cắt và để liền thứ phát thường cho kết quả tốt và ít biến chứng. Lành thường sau 4-8 tuần. Phương pháp này triệt căn hiệu quả túi và rãnh nhiễm trùng và bảo tồn chức năng cơ vòng.
*. Cắt thích hợp để triệt căn bệnh thường tạo ra chỗ khuyết da không đóng trực tiếp được. Để liền vết thương phải dùng những kỹ thuật khác.
· Phương pháp phục hồi phụ thuộc vào kích thước và vị trí thiếu da. Những thương tổn có thể bóc tách hoàn toàn, có thể dùng kỹ thuật thích hợp để phủ thương tổn. Băng áp lực âm đặc biệt hữu ích trong điều trị vết thương ở vùng nhô lên cần ghép da (hình 8a-thương tổn ở nách, hình 8b-sau ghép da 6 tuần, hình 9a, b, c – thương tổn vùng bẹn bìu ghép da lưới ). Tuy nhiên, khi không thể bóc tách hoàn toàn, dùng vạt da Limberg (hình 10 a, b, c, d, e); vạt cân –da đảo ngực bên (hình 11a, b , c); vạt cân-da đảo nền đục thủng (hình 12 a, b, c, d). Nếu chỗ khuyết da quá lớn, không thể đóng hoặc dùng vạt da tại chỗ có thể dùng tấm bọt polyurethane để giúp tạo thành mô hạt.
· Tỷ lệ tái phát trong ngoại khoa triệt căn thay đổi phụ thuộc vị trí bệnh. Tỷ lệ cao nhất là 50% ở vùng dưới vú. Gần đây, tỷ lệ tái phát toàn bộ là 2,5% sau cắt rộng, với một thời gian theo dõi sau mổ 36 tháng.
KẾT LUẬN
VTMHNM là một thách thức cho bệnh nhân và thầy thuốc. Không có phương pháp điều trị nào hiệu quả cho tất cả bệnh nhân. Phẫu thuật trừ căn là điều trị có kết quả rõ ràng nhất, mặc dù nó vẫn có tỷ lệ tái phát nhất định. Việc chọn phương pháp điều trị phụ thuộc hoàn cảnh và ý thích của bệnh nhân, kết quả của phương pháp điều trị trước đó, kinh nghiệm của thầy thuốc, chuyên khoa của địa phương (bác sĩ ngoại khoa hay bác sĩ da liễu chyên về điều trị bệnh này), giai đoạn và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Thương tổn nách trái
Hai nách đã cắt thương tổn
Thương tổn đã cắt ra đến hết lớp mở
Gạc dùng để đắp vào thương tổn
KẾT LUẬN
VTMHNM là một thách thức cho bệnh nhân và thầy thuốc. Không có phương pháp điều trị nào hiệu quả cho tất cả bệnh nhân. Phẫu thuật trừ căn là điều trị có kết quả rõ ràng nhất, mặc dù nó vẫn có tỷ lệ tái phát nhất định. Việc chọn phương pháp điều trị phụ thuộc hoàn cảnh và ý thích của bệnh nhân, kết quả của phương pháp điều trị trước đó, kinh nghiệm của thầy thuốc, chuyên khoa của địa phương (bác sĩ ngoại khoa hay bác sĩ da liễu chyên về điều trị bệnh này), giai đoạn và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. A. Stein · G.Sebastian. Acne inversa. CME.Springer.De – das Zertifizierungsportal. Online publiziert: 29.Januar 2003
2. C. Cusack and C. Buckley. Etanercept: effective in the management of hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology 2006 154, pp726–729
3. Danielle K. Moul, MD; Neil J. Korman, MD, PhD. Severe Hidradenitis Suppurativa Treated With Adalimumab. Arch Dermatol/VOL 142, SEP 2006.
4. D.E.M. Slade, B.W. Powell, P.S. Mortimer. Hidradenitis suppurativa pathogenesis and management. The British Association of Plastic Surgeons (2003) 56, 451–461.
5. GBE Jemec.What’s new in hidradenitis suppurativa? European
6. G.Dagrgorio ,V.Darsonval . Un lambeau sur mesure dans un cas é volué de maladie de Verneuil s’étendant à la région génitale. Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 242 –246.
7. J. L. Bong, K. Shalders and E. Saihan. Treatment of persistent painful nodules of hidradenitis suppurativa with cryotherapy. Clinical and Experimental Dermatology, 28, 241–244 241. 13 November 2002
8. Joerg-Peter Ritz , Norbert Runkel , Joerg Haier Heinz J. Buhr. Extent of surgery and recurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J Colorect Dis (1998) 13: 164–168.
9. J. L. C. Geh and N. S. Niranjan. Perforator-based fasciocutaneous island flaps for the reconstruction of
axillary defects following excision of hidradenitis suppurativa. British Journal of Plastic Surgery (2002), 55, 124-128
10. J.M.Von Der Werth And G.B.E.Jemec. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology 2001; 144: 809-813.
11. JM von der Werth, HC Williams. The natural history of hidradenitis suppurativa. European
12. Jo¨ rg Bohn and Henry Svensson. Surgical Treatment Of Hidradenitis Suppurativa. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 35: 305–309, 2001
13. Klaus Sellheyer, MD, and Dieter Krahl, MD. “Hidradenitis suppurativa” is acne inversa! An appeal to (finally) abandon a misnomer. International Journal of Dermatology 2005, 44 , 535–540
14. M. A. Joseph, E. Jayaseelan, B. Ganapathi & John Stephen. Hidradenitis suppurativa treated with finasteride. Journal of Dermatological Treatment. 2005; 16: 75–78.
15. Marni C. Wiseman. Hidradenitis suppurativa: a review. Dermatologic Therapy, Vol. 17, 2004, 50–54
16. Marina Jovanovic, MD, PhD, George Kihiczak, MD. Hidradenitis Suppurativa. www.emedicine.com. Last Updated: January 24, 2007.
17. M. G. Soldin, P. Tulley, H. Kaplan, D. A. Hudson and A. O. Grobbelaar. Chronic axillary hidradenitis – the efficacy of wide excision and flap coverage. British Journal of Plastic Surgery (2000), 53, 434–436.
18. S. Altmann, H. Fansa, and W. Schneider. Axillary Hidradenitis Suppurativa: A Further Option for Surgical Treatment. J Cutan Med Surg 2004; 6–10
19. T Jansen, P Altmeyer, G Plewig. Acne inversa (alias hidradenitis suppurativa). European
20. T.P.Sullivan, E.Welsh, F.A.Kerdel, A.E.Burdick And R.S.Kirsner. Infliximab for hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1046–1049.
Thursday, October 16, 2008
Video Section Now On DermQuest
DermQuest is pleased to provide its members with a brand new video section. Currently online are the video interviews of guest speakers at the 17th annual congress of the European Academy of Dermatology Venereology (EADV) in Paris, France from 17 to 21 September. It is a combined initiative of the EADV Paris Scientific Committee and DermQuest, as exclusive sponsor and partner, to bring major information from the EADV 2008 meeting to dermatologists who were not able to attend the congress.
The DermQuest Team will work on adding Clinical Videos to the section and will notify members via email of any updates.
MỘT SỐ KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG KHÂU DA
Bệnh Viện Da Liễu TpHCM
Đang tu nghiệp tại L'Hôpital Saint Louis, Service de Chirurgie Plastique, Pr SERVANT
(Để xem hình minh họa, vui lòng xem Tạp Chí Chăm Sóc Da)
Paris, 16/10/2008.
Dr TRUONG LE Dao-Pr J-M. SERVANT-Dr HUYNH THANH Ban
GIỚI THIỆU
Phẫu thuật viên da cần quen thuộc với các đặc tính của từng loại khâu da. Thêm vào đó cần biết những kỹ thuật khâu biến đổi và khi nào thì sử dụng chúng.
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Một trong những yếu tố quan trọng để chọn chỉ khâu là vị trí của thương tổn. Thông thường chỉ nhỏ dùng cho vùng mặt, chỉ lớn hơn dùng cho vùng da đầu, thân và chi. Kích thước, bình diện (bì, hạ bì), sức căng của vết thương là những đặc tính quan trọng khác. Chỉ lớn hơn dùng cho vết thương căng nhiều hơn. Một điểm quan trọng nữa là ý muốn của bệnh nhân. Với bệnh nhân không muốn quay lại để cắt chỉ, có thể dùng chỉ tiêu. Đối với bệnh nhi bị rách da đơn giản không muốn khâu da có thể dùng băng dính chuyên dụng (Steri-strip hay Dermabond) để đóng da.
Chọn loại và kích thước dụng cụ thích hợp là một yếu tố quan trọng khác. Kích thước của kim nên tỷ lệ với kích thước của vết thương. Chọn forceps có răng phù hợp với kích thước đặt chỉ để răng không làm tổn thương mô. Ngược lại, dùng forceps không răng khi cắt chỉ. Khi bóc tách bờ vết thương, dùng loại móc da ít tổn thương để cố định và di động bờ vết thương. Dùng kéo chuyên dụng để cắt chỉ, không dùng kéo cắt mô để cắt chỉ. Dùng cở cặp kim thích hợp với cở kim khâu. Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng là cặp kim, móc da, kéo và forceps nên thanh lý định kỳ để có kết quả mổ lý tưởng.
MỘT SỐ KỸ THUẬT KHÂU DA CẦN CHÚ Ý
Rạch da
Để làm cho vết mổ nhô ra ngoài trong khi đóng da, thay vì rạch dao vuông góc với da như thường lệ có thể rạch dao xiêng theo hướng ra ngoài (hình H34). Mép vết thương khi lành có khuynh hướng co lại. Do đó, mép da nhô ra ngoài, khi liền da làm cho mép da bằng phẳn với da bình thường. Chỗ vết thương lồi tồn tại từ vài ngày đến 3 tháng, sau đó bằng phẳn hoàn toàn ngoại trừ ở mí mắt.
Loại nốt chỉ
Sức căng ở bờ vết thương là yếu tố quan trọng nhất. Nên loại trừ sức căng ở bờ vết thương bất cứ khi nào có thể, vì sức căng ở bờ vết thương nhiều tăng nguy bục vết mổ sau cắt chỉ và tạo ra sẹo vết mổ rộng, rõ hơn. Khâu cẩn thận những nốt chỉ không tiêu cần cắt, những nốt chỉ vùi tiêu, hoặc kết hợp cả hai loại làm giảm sức căng ở bờ vết thương tối thiểu và cho một kết quả thẩm mỹ tốt.
Nốt chỉ rời dọc
Thường sử dụng loại này nhất. Kim đặt cách bờ 3 – 5 mm. Chú ý đặt kim ở cùng một độ sâu ở cả hai phía của vết thương để tránh tạo nên 'bật thang' ở bờ vết thương. Khi dùng cặp kim để kéo kim ra khỏi vết thương nên cặp ở đầu gần của kim. Cần tạo ra nốt chỉ rời hình quả lê sau khi buộc (hình H1, H2, H3). Nếu đâm kim vào lớp thượng bì xa hơn vào đâm kim vào lớp hạ bì sẽ tạo nên nốt chỉ hình quả bong bóng hay quả lê ngược, kết quả là tạo ra sẹo lõm (hình H4, H5, H6).
Phẫu thuật viên da thường buộc chỉ bằng dụng cụ. Nốt chỉ thông dụng nhất là nốt chỉ hình vuông. Quấn hai lần ban đầu làm cho chỉ khỏi bị truột khi sau khi kéo hai mép da lại với nhau. Các lần quấn chỉ thứ hai, thứ ba nên kéo chỉ ngược với lần kéo chỉ trước tương ứng để tạo ra nốt chỉ vuông an toàn (hình H7). Nên cầm kim ở tay không thuận (thường là tay trái) trong khi buộc chỉ để tránh đâm kim vào tay phẫu thuật viên hay người phụ. Phẫu thuật viên cần hạn chế tiếp xúc tay với kim để hạn chế nguy cơ đâm kim vào tay, ví du dùng forceps để đưa kim vào kìm cặp kim.
Nốt chỉ 'mattress' ngang vùi bán phần (hình H8, H9, H10)
Nốt chỉ này thường sử dụng khi đóng da ở đỉnh hình chữ V, đường rạch tạo hình chữ M. Nốt chỉ này tăng dòng máu đến đỉnh vạt da hơn nốt chỉ rời đơn thuần.
Nốt chỉ vùi thông thường (nốt vùi dọc-hình H11, H12; nốt vùi ngang hình H12b)
Nốt chỉ dưới da giúp đóng khoảng chết, giảm căng vết thương, giảm bục vết thương sau cắt chỉ và cải thiện thẩm mỹ sẹo. Nếu đặt nốt chỉ quá cao trong lớp bì, chỉ vùi sẽ nhô lên bề mặt, vết thương chậm liền. Nếu đặt không đều hai bên vết thương, sẽ tạo nên bậc thang hay làm bờ vết thương lệch dọc. Mặt dù không tuyệt đối cần thiết, bóc tách bờ vết thương tạo thuận lợi cho đặt các nốt chỉ vùi.
Nốt chỉ 'matress' dọc vùi (hình H13, H14)
Nốt chỉ này làm cho bờ vết thương nhô ra ngoài sau khi buộc chỉ.
Nốt chỉ bướm vùi (hình H15, H16)
Nốt chỉ này làm cho bờ vết thương nhô ra ngoài hơn nốt chỉ 'matress' dọc vùi. Bóc tách bờ vết thương trước khi đặt chỉ.
Chỉnh bậc thang (hình H17, H18)
Bật thang nhẹ hoặc trung bình có thể chỉnh bằng cách đặt kim sâu hơn ở bờ vết thương thấp hơn.
Chỉnh "tai chó"
Tai chó lớn cần cắt để chỉnh. Tai chó nhỏ có thể chỉnh bằng cách khâu theo kỹ thuật "kìm chế" của Amor Khachemoune. Sau khi khâu da, ở vùng tai chó, đâm kim vào đầu cuối của đường may ở phần bì (H19). Kim đi tiếp trong bì song song với thượng bì khoản 1/3 chiều dài kim (H20). Sau đó kim đâm xuống đến khi xuyên qua mô dưới da (H21). Kế tiếp kim đâm lên ở mặt phẳng da nông qua bì và thượng bì ở một điểm sao cho cách xa 3 mm so với đỉnh của tam giác Burow của "tai chó" (H22). Buộc chỉ làm kìm chế "tai chó" xuống đến mức đường khâu (H23).
Nốt chỉ dưới da liên tục (hình H24)
Có thể dùng chỉ không tiêu như polypropylene (Prolene), cần phải rút chỉ; hoặc chỉ tiêu chậm, không cần rút chỉ. Có lợi là điểm đâm thượng bì tối thiểu, cho phép để chỉ lâu hơn làm giảm nguy cơ sẹo đường khâu. Tuy nhiên nếu dùng chỉ không tiêu, khi cắt chỉ và rút chỉ mà làm đứt chỉ thì sẽ khó lấy. Thay vào đó, khâu đâm xuyên qua thượng bì và khâu liên tục (khâu vắt liên tục hình chữ U) sẽ làm cho bờ vết thương lồi ra ngoài, nhưng cần cắt chỉ sớm hơn vì đâm qua thượng bì nhiều lỗ.
Khâu da khi vết thương da căng
Khi da căng, lúc buộc chỉ dễ bị trượt và kim dễ đâm vào tay phẫu thuật viên. Để khắc phục tình trạng này, có vài loại nốt chỉ được sử dụng, nguyên tắc để tạo nên các nốt chỉ này là khâu qua mô nhiều lần (tác động ròng rọc qua mô) hoặc sử dụng nốt chỉ Mario Donatie cải biến (ròng rọc qua chỉ). Theo nghiên cứu 'in vitro' của Brenda R. Austin về lực lúc buộc chỉ thì khâu ròng rọc cải biến, cánh bướm đôi có lực buộc chỉ ít hơn khâu mũi chỉ rời đơn thuần và mũi "mattress" ngang. Khâu ròng rọc cải tiến cần lực buộc chỉ ít nhất, mũi khâu "mattress" ngang cần lực buộc chỉ nhiều nhất.
Ròng rọc dọc
Qui ước, bờ da gần phẫu thuật viên là bờ N; bờ da xa phẫu thuật viên là bờ F. Nốt chỉ gần vết mổ là GẦN, nốt chỉ xa vết mổ là XA.
- Nốt chỉ dưới da tiêu ( hình H25): xa ở bờ F (1)- gần ở bờ N (2)- gần ở bờ F (3)- xa ở bờ N(4).
- Nốt chỉ không tiêu (hình H26): xa ở bờ F (1) – gần trong da ở bờ N(2)- gần trong da ở bờ F (3)- xa ở bờ N (4)..
- Nốt chỉ khônt tiêu (hình H27): Xa (1)- gần (2)- gần (3)- xa(4) (hoặc gần-xa-xa-gần).
- Nốt chỉ 'mattress' dọc (Mario Donati)
Nốt chỉ này giảm sức căng vết thương, làm bờ vết thương nhô ra ngoài. Nốt chỉ này thuộc loại xa – xa – gần – gần (hình H28, H29, H30), tốn thời gian hơn mũi chỉ rời đơn thuần và có thể gây thiếu máu ở bờ da. Để giảm thiếu máu và ít xuyên qua thượng bì hơn, Allgower đã cải biến nốt chỉ này (hình H31).
Ròng rọc ngang
Nốt chỉ bướm đôi hay số 8
Sử dụng chỉ tiêu, thường dùng chỉ 2-0 đến 6-0 polydioxanone (PDS), là chỉ liêu chậm lâu nhất hiện nay. Nốt chỉ bướm, trong da, vùi, ngang. Nó được neo chắc vào lớp bì, làm lồi vết thương ra ngoài, tương đương với ba nốt chỉ rời dọc, cần lực buộc chỉ giảm nhiều. Khi khâu kìm cặp kim tạo với mặt phẳng da một góc 40-60o và vuông góc với bờ vết thương(hình H37). Khâu hai chữ S ngược chiều nhau tạo nên hình số 8. Nếu khâu hai cánh của số 8 gần nhau (hình H33, 34, 35) có thể chịu sức căng cao, nhưng có thể làm nhăn da theo dạng đàn 'accordion'. Nếu bờ vết thương căng nhẹ, nên khâu hai cánh số 8 rời nhau (hình H32, 36). Sau khâu có kết quả như hình H33, 34. Sau khi khâu lớp dưới da số 8, khâu thêm một số ít mũi chỉ nông nhẹ, hay khâu liên tục nhất là ở vùng mặt.
Ròng rọc chỉ
Khâu da như mũi Mario Donati (xa-xa-gần-gần), nhưng trước khi buộc chỉ, luồn chỉ qua quai chỉ ở mép da đối diện (hình 38, 39, 40).
Ròng rọc chéo
Nốt chỉ 'mattress' ngang (hình H41, 42)
Nốt chỉ này giảm, tái phân bố sức căng ở vết thương và làm bờ vết thương nhô ra ngoài. Nốt chỉ này có thể làm giảm máu nuôi dưỡng ở mép vết thương, do đó không dùng ở vùng ít máu nuôi dưỡng hoặc ở vạt da. Khi vết thương căng nhiều, dùng gạc lót dưới chỉ đề phòng chỉ cắt vào thượng bì (hình H43).
Nốt chỉ số 8 xuyên thượng bì
Khâu theo hình H44 hoặc H45.
CHĂM SÓC SAU MỔ
Nên cắt chỉ ở thời điểm đủ dài để có liền vết thương ban đầu và đủ mạnh. Tuy nhiên, chỉ để quá lâu sẽ làm vết thương nhiễm trùng, chậm lành vết thương và dễ tạo thành đường chấm sẹo ở chân chỉ. Sau đây là bảng thời gian cắt chỉ.
| Vùng khâu | Thời gian cắt chỉ (ngày) |
| Mí mắt Mặt Cổ Da đầu Thân Chi | 2- 4 4 – 6 5 – 7 5 – 7 7 – 12 10 - 14 |
KẾT LUẬN
Chọn chỉ khâu, dụng cụ đóng da – kìm cặp kim, forceps, móc da- cũng như kỹthuật khâu thích hợp với từng loại vết thương có thể cải thiện kết quả phẫu thuật chức năng và thẩm mỹ, đồng thời giảm thiểu nguy cơ đâm kim vào tay phẫu thuật viên.
Hình vẽ trong bi l của cc tc giả trong mục 'Ti liệu tham khảo' cĩ chỉnh lý một số chi tiết cho ph hợp với nội dung trình by.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Amor Khachemoune, MD, CWS,a Niels Krejci-Papa, MD,b Dennis Lee, MD,c and Daniel T. Finn, MDc,Boston, Massachusetts. Surgical
- Brenda R. Austin, DVM and Ralph A. Henderson,
- Breuninger H. Double butterfly suture for high tension: a broadly anchored, horizontal, buried interrupted suture. Dermatol Surg. 2000 Mar;26(3):215-8.
- Breuninger H. , Keilbach J.,
- June K Robinson, C William Hanke, Roberta D Sengelmann and Daniel M Siegel. Suturing Technique and Other Closure Materials. Surgery of the Skin 2005.
- Ulrich A. Dietz, Ingo Kuhfuß, Eike-Sebastian Debus, Arnulf Thiede. Mario Donati and the Vertical Mattress Suture of the Skin. World J Surg (2006) 30: 141–148.
- Wiliam D. J., Timothy G. B., Dirk M. E..Dermatologic Surgery. Andrews' Diseases of The Skin Clical Dermatology, tenth edition, 2006.
