Người soạn: BS. Từ Tuyết Tâm
Phân loại
Phenolic : Hydroquinon
NCAP
Non – Phenolic: Tretinoin
Adapalene
Corticoid bôi
Azelaic acid
Arbutin
Kojic acid
Licorice extract
Hydroquinone
- Chất hoá học là hydroxyphenolic
- Tiêu chuẩn vàng của điều trị tăng sắc tố trên 50 năm.
- Cơ chế: ức chế enzyme tyrosynase, giảm chuyển DOPA thành melanin
- Nồng độ: 2- 10%. Ở Mỹ và Canada 2% : thuốc OTC
3-4% : kê toa
- Kết hợp thuốc chống oxy hoá như: Vit C , retinoid, AHA làm tăng hiệu quả.
- Tác dụng phụ: Ngứa,viêm da tiếp xúc dị ứng, thay đổi sắc tố móng, tăng sắc tố sau viêm do viêm da tiếp xúc, giảm sắc tố da xung quanh.
Azelaic acid
- Là 1 acid dicarboxylic 9 C
- Sử dụng khi phát hiện chủng Pityrosporum có thể oxy hoá AB không no thành dicarboxylic acid, ức chế cạnh tranh với tyrosinase
- Sử dụng đầu tiên điều trị acne do ức chế tyrosinase →điều trị rám má, đồi mồi ác tính, các rối loạn tăng sắc tố khác.
- Hiệu quả đv các bệnh tăng sắc tố do yếu tố vật lý hoặc quang hoá học, bướu ác tính cũng như các RL khác đặc trưng bởi sự tăng bất thường tế bào sắc tố.
- Cơ chế: Ức chế tổng hợp DNA và enzyme phân bào → gây ra tác dụng độc tế bào đối với tế bào hắc tố
- Không gây giảm sắc tố da xung quanh, tàn nhang, lentigo người già và nevi. Sự chuyên biệt này do tác dụng chọn lọc của nó trên tế bào sắc tố bất thường
- Tác dụng làm tăng sắc tố sau viêm trong acne do tác dụng giảm sản xuất gốc tự do vì gốc tự do được xem có tác dụng góp phần làm tăng sắc tố
- Azelaic acid 20% sd ở Mỹ trong q acne. Có ncứu ở Nam mỹ cho thấy tác dụng azelaic acid 20% tương đương hydroquinon 2%
Retinoid bôi
- Tretinoin 0,05% - 0,1% được sử dụng điều trị tăng sắc tố sau viêm
- Tác dụng phụ: hồng ban, tróc vảy. Bn có da tối bị viêm da do tretinoin sẽ bị tăng sắc tố sau viêm
- Cơ chế: không rõ.Cải thiện lâm sàng do giảm melanin tb thượng bì có thể do ức chế tyrosinase
- Thời gian : 20 - 40 tuần mới có tác dụng
- Có thể kết hợp hydroquinon 5%, tretinion 0,1% và dexa 0,1%cho điều trị tăng sắc tố sau viêm. Tretinoin có td làm giảm teo da của corticoid, làm thuận lợi cho sự thấm vào thượng bì của hydroquinon. Corticoid làm giảm ngứa do tretinoin. FDA công nhận; Fluocinolone acetonid,hydroquinon 4% và tretinoin 0,05% điều trị rám má 78% sau 8 tuần.
- Adapalene 0,1% so với tretinoin 0,05% tác dụng phụ ít hơn.
Thuốc Phenolic khác
- Monobenzone: ête của hydroquinon , là thuốc phenolic tại chỗ
- Chỉ định: giảm sắc tố vĩnh viễn của da bình thường xung quanh vùng bạch biến ở bn bị bạch biến lan tỏa
- Sử dụng bôi mỏng vùng sắc tố da bình thường 2 – 3 lần / ngày monobenzone 20%, hiệu quả sau 6 -12 tháng
- Monobenzone cream có thể gây giảm sắc tố vệ tinh ở vùng xa vị trí khởi đầu
- NACP ( N – acetyl 4 –cysteimynylphenol ) : làm giảm glutathion gian bào do kích thích pheomelanin hơn là eumelamin, nó cũng ức chế tyrosinase. Ít gây kích ứng hơn hydroquinon
- Thời gian sd : 2 – 4 tuần.
- Corticoid : ức chế tyrosinase và ảnh hưởng chức năng tiết của tb sắc tố
- Acid salicylic và glycolic acid : tác dụng chuyển đi melanin của tb thượng bì bằng cách lột đi.
(click vào bảng để xem hình lớn)Các RL sắc tố phổ biến ở ngưới trưởng thành gồm: tăng sắc tố, dát café sữa, tiếp xúc ánh sáng mặt trời, pư độc tố ánh sáng. Nguyên nhân của tăng sắc tố được đánh dấu bằng sự hoạt động và hiện diện của tế bào sắc tố.
¬ Dát càfe sữa có thể là dấu hiệu đơn độc hoặc là dấu hiệu của bệnh u sợi thần kinh
¬ Tăng sắc tố lan tỏa gợi ý NN do thuốc hoặc bệnh hệ thống như: cường giáp, bệnh Addison, hemochromatosis.
¬ Tế bào sắc tố và sắc tố da
- Tế bào sắc tố xuất phát từ mào thần kinh ở phôi thai di chuyển vào lớp đáy của da. Trong da tế bào sắc tố tiếp tục sản xuất melanosom, cơ quan tế bào và di chuyển đến tế bào thượng bì. Melanosom biến đổi tyrosin thành melanin hình thành màu da. Dưới kích thích của nội tiết tốhoặc chất thích ứng, sự sản xuất melanin tăng lên dẫn đến tăng sắc tố, Trong các trường hợp khác, sự đáp ứng với ánh sáng mặt trời, sự tăng sản tế bào sắc tố, hoặc có khi do tự phát gây ra tăng sắc tố.
- Sự tập trung sắc tố giống nhau ở tất cả chủng tộc, tuy nhiên có vài chủng tộc có nhiều melanosom hơn (thể sắc tố ), cho màu da tối hơn.
Tiến trình tăng sắc tố
(click vào bảng để xem hình lớn)
¬ Bệnh Addison: Tuyến thượng thận không sản xuất ra đủ mineralocorticoid và glucocorticoid. Khi Khi tăng MSH gây kích thích TY làm kthích tuyến TT tăng sản xuất melanin, gây tăng sắc tố lan tỏa với biểu hiện màu da xỉn, trội hơn ở vùng tiếp xúc ánh sáng mặt trời và ở nách, núm vú , lòng bàn tay, chân. Điều trị; dung mineralocorticoid và glucocorticoid thay thế để giảm tiến triển sản xuất quá mức hormone ACTH và MSTH
- Cường giáp gây ra tăng sắc tố tương tự bệnh Addison, đặc biệt ở Bn da đen. Điều trị thuốc kháng giáp, PT cắt tuyến giáp, liệu pháp phóng xạ iode
- Hemochromatosis : Do rối lọan dự trữ Fe và lắng đọng Fe gây ra tăng sắc tố màu xám đen, 70% bn có màu đồng do tăng sản xuất melanin, cơ chế này chưa rõ. Điều trị: trích máu tĩnh mạch để giảm dự trữ Fe.
¬ Tổn thương do tiếp xúc mặt trời mãn tính
- Khi tiếp xúc bức xạ mặt trời, da đáp ứng bằng cách tăng sản xuất melanin, đa số gây ra sạm da, số ít bị tàn nhang
- Tàn nhang: dát màu nâu tối, đỏ hoặc hơi sang hơn ở vùng tiếp xúc ASMT. Tàn nhang là do tăng melanosom. Số lượng thường nhiều, đặc tính này giúp phân biệt với nevi. Đối với tổn thương lớn hơn có nhiều mạch máu và có màu bất thường phải CĐ phân biệt nevi, Trường hợp này nên PT vì có thể ác tính.
- Lentigo Dát sậm hơn, có thể nâu hoặc đen, kt từ 2 – 20 cm, xảy ra ở bất kỳ vị trí nào. Lentigo là do tăng số lượng Tb sắc tố gây ra lắng đọng melanin dày đặc ở thượng bì. Cả 2 dạng này đều lành tính.
- Nếu có nhiều tổn thương ở da, môi, niêm mạc có thể nghĩ đến Hc Peutz – Jeghers là Hc NST trội liên quan đến đa polyp đường tiêu hóa và nguy cơ cao bị K tụy, phổi, BT, tử cung.
¬ Tổn thương do PƯ độc ánh sáng
- Do sd thuốc uống, bôi tại chỗ, hoặc tiếp xúc với cây trồng, thực phẩm, kết hợp tiếp xúc ASMT ( photophytodermatitis ). Khởi đầu bn nổi hồng ban dị ứng, có thễ gây pư viêm với nhiều L, E và phù hoặc bóng nước trên vùng da tx ASMT. Sau đó có tăng sừng và tăng sản Tb sắc tố
- Các loại cây gây photophytodermatitis là: chanh, chanh lá cam ( limes ), lá hoặc thân cây sung, cần tây, thì là, củ cải vàng, nước cam ép.
¬ Bệnh gai đen:
- Thường ở người đề kháng insulin hoặc béo phì. Biểu hiện là dãi màu nâu sẫm, dày, có khi như mụn cóc, dai, thường gặp ở cổ, nếp gấp da, nách, dưới vú, đường thắt lưng, bẹn nhưng cũng có thể ở vùng khác. Bn phàn nàn rằng giống như ở dơ mà không làm sạch được.
- GP bệnh: Tăng số lương Tb sắc tố, phì đại và tăng sừng nhú, do đó dạng sờ được hay gặp hơn dạng dát
- Thường liên quan đến đề kháng insulin ( TĐ type 2, Hc BT đa nang ), béo phì và bệnh ác tính. Theo nc so sánh 50 TE TĐ type 2 và type 1, gai đen chiếm 86% TĐ type 2, không có TE nào TĐ type 1.
- Nếu bệnh phát triển mạnh, đb ở lòng bàn tay , chân thì nghi ngờ ác tính. Khám ktra hệ thống. CTM, tìm máu / phân, Xq ngực. Adenocarcinoma hay gặp nhất, bướu thường ở dạ dày ( 60% ), kế đến là : ĐT, BT, tụy, trực tràng và tử cung.
- Điều trị: ĐT nguyên nhân hơn là biểu hiện da, kiểm sóat đề kháng insulin, tăng lipid máu, bệnh ĐM vành dựa trên bệnh cảnh LS.
(click vào bảng để xem hình lớn)TABLE 3 Medications That May Cause Phototoxic Reactions
Anthranilic acids
Meclofenamic acid
Antibiotics
Ceftazidime (Fortaz)
Fluoroquinolones
Griseofulvin (Grisactin)
Ketoconazole (Nizoral)
Nalidixic acid (NegGram)
Sulfonamides
Tetracyclines
Trimethoprim (Proloprim; also, in Bactrim, Septra)
Antineoplastic agents
Dacarbazine (Dtic-Dome)
Fluorouracil (Adrucil)
Methotrexate
Vinblastine (Velban)
Coal tar
Diuretics
Bendroflumethiazide (Naturetin)
Furosemide (Lasix)
Hydrochlorothiazide (Esidrix)
Dyes
Eosin
Fluorescein
Methylene blue
Rose bengal
Miscellaneous
Amiodarone (Cordarone)
Desipramine (Norpramin)
Diltiazem (Cardizem)
Fibric acid derivatives
Imipramine (Tofranil)
Phenothiazines
Quinidine
Quinine
Sulfite food derivatives
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Arylpropionic acid derivatives
Benoxaprofen (Oraflex)
Carprofen (Rimadyl)
Ibuprofen (Motrin)
Ketoprofen (Orudis)
Nabumetone (Relafen)
Naproxen (Naprosyn)
Tiaprofenic acid (Surgam)
Porphyrins
Psoralens
Pyrazolidinediones
Oxyphenbutazone (Phenabid)
Phenylbutazone (Butazolidin)
Retinoids
Etretinate (Tegison)
Isotretinoin (Accutane)
Salicylic acids
Aspirin
Diflunisal (Dolobid)
(From Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73).
TABLE 4 Medications That May Cause Hyperpigmentation
Amiodarone (Cordarone)
Amitriptyline (Elavil)
Arsenic
Bismuth
Bleomycin (Blenoxane)
Busulfan (Myleran)
Clofazimine (Lamprene)
Cyclophosphamide (Cytoxan)
Daunorubicin (DaunoXome, Cerubidine)
Doxorubicin (Adriamycin)
Gold (may cause chrysiasis)
Mercury
Minocycline (Minocin)
Nitrogen mustard (topical)
Phenothiazines
Silver (may cause argyria)
Zidovudine (Retrovir)
