Bác sĩ Nguyễn Thanh HùngChỉ Đạo Tuyến
BVDL TpHCM
Mở đầu
Được giới thiệu thừ năm 1896, đến nay dấu Nikolskiy vẫn còn giữ một vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh da có bóng nước. Nó được dùng để đánh giá tình trạng ly gai, giúp cho người thầy thuốc có thể phân biệt vị trí của bọng nước trong thượng bì hay dưới thượng bì, và cũng giúp đánh giá được tiến triển của bệnh, nhất là khi bệnh nhân đang được điều trị bằng Corticoid. Tuy nhiên, kỹ thuật và ý nghĩa của dấu chứng này chưa được sự đồng thuận của nhiều tác giả. Theo Habif’s Clinical Dermatology, 2004, Andrew’s Diseases of the Skin, 2000… đều nhấn mạnh rằng dấu Nikolskiy là đặc trưng cho hiện tương ly gai và chỉ Dương tính trong các bệnh pemphigus(1,9,15,16) và Hội chứng Bong vảy do Tụ cầu (SSSS). Trong các bệnh Bullous pemphigoid, Hồng ban đa dạng, Durhing thì dấu này Âm tính(1,9,15,16) . Ngược lại, theo Practical Dermatology của Lewis, 1967, Dermatology in General Medicine, 2003, thì dấu Nikolskiy không đặc trưng cho các bệnh Pemphigus thường và Pemphigus bả mà nó còn có thể gặp trong các bệnh khác như Bullous pemphigoid và Hồng ban đa dạng (5,7,12), là những bệnh có bóng nước dưới thượng bì. Ngoài ra kỹ thuật thực hiện dấu này còn chưa được thống nhất bởi nhiều tác giả(7,12,15,16)
Bài báo cáo này tập hợp một số ý kiến và nghiên cứu của nhiều nhà Da Liễu trên thế giới quan tâm đến vấn đề này và qua đó nhìn lại ý nghĩa và kỹ thuật thực hiện dấu Nikolskiy để ứng dụng thực tế trong lâm sàng
Ý kiến của Chuyên gia theo thời gian
Năm 1880: Auspitz cho rằng bóng nước trong bệnh pemphigus là do mất sự kết dính và các cầu nối gian bào của các tế bào ở thượng bì. Auspitz cũng đã đề nghị dùng tử Akantholysis có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp: Akantho- là gai (thorn), -lysis là lỏng lẻo (loosening)(3)
Năm 1896: trong Luận Văn Tiến Sĩ của mình, Piotr Vasiliyevich Nikolskiy (1858-1940), là người đầu tiên giới thiệu và mô tả 3 hình thức của hiện tượng da dòn, mong manh này:
- Bằng cách kéo phần còn lại của lớp màng của bóng nước đã bị vỡ, ta có thể làm tách lớp sừng (horny) của vùng da cách xa vết chợt da tồn tại trước đó, lan rộng đến những vùng da có vẻ bình thường cách xa thương tổn
- Bằng áp lực mặt bên của ngón tay tác dụng lên ngoại vi của tổn thương, ta có thể làm tách một mảng lớn lớp sừng ở vùng da trông có vẻ bình thường
- Sau khi tách lớp sừng sẽ để lộ ra một bề mặt ẩm ướt ở lớp da bên dưới
Nikolskiy cho rằng dấu hiệu này là đặc trưng cho bệnh Pemphigus và không thể gặp ở bệnh khác và là một tiêu chuẩn để chẩn đoán. Nikolskiy giả định nguyên nhân của hiện tượng này là do “toàn bộ lớp sừng bị lỏng lẽo” (keratolysis universalis), và không mô tả chi tiết hơn(3).
1898, Nikolskiy lại cho rằng tính kết dính giữa các tế bào trong các lớp thượng bì bị suy giảm là do hiện tượng “trophoneurosis”(3)(bệnh lý chức năng cục bộ do thiểu năng dinh dưỡng do suy giảm hoạt động của thần kinh chi phối - Merriam Webster’s Medical Desk Dictionary, 2003).
Năm 1923 Darier và sau đó 1933, Pavlov chứng minh là dấu Nikolskiy là hậu quả của hiện tượng ly gai(2,3,10)
Năm 1957, Wilhelm Lutz, một Giáo sư Da Liễu người Thụy Sĩ, mô tả dấu hiệu lan rộng bọng nước trong bệnh Pemphigus vulgaris như sau: “Nếu ta đè lên bọng nước một cách cẩn thận, bọng nước sẽ lan rộng về phía ngoại vi do lực cơ học của dịch bọng nước trong lớp thượng bì bị ly gai”. Lutz nói thêm:”Nếu ta cọ xát một cách thận trọng vào vùng da lành, lớp nông của da sẽ tách ra và sau đó một thời gian bọng nước sẽ hình thành” (Hiện tượng Nikolskiy). Lutz nhấn mạnh rằng Nikolskiy Dương tính trong Brazilian Pemphigus foliaceus(3)
Năm 1960, Gustav Asboe-Hansen, Giáo sư Da Liễu người Đan Mạch, đã mô tả sự lan rộng của bọng nước dưới áp lực của ngón tay ở những bệnh nhân Pemphigus vulgaris, Pemphigus foliaceus, Pemphigus vegetant, và Bullous pemphigoid. Asboe-Hansen lưu ý sự khác biệt là: ở bệnh nhân Pemphigus vulgaris, phần lan rộng của bọng nước có nhiều góc cạnh, trong khi đó ở bệnh nhân Bullous pemphigoid thì phần lan rộng của bọng nước có hình tròn. Asboe-Hansen nhấn mạnh: “Hiện tượng này có giá trị chẩn đoán đối với các nhà Mô Bệnh Học, tái tạo một hình ảnh vi thể của một bọng nước tự phát mới. So với các bọng nước tự phát, bọng nước nhân tạo không có nguy cơ bị diễn dịch sai về vị trí của nó, bởi vì không có sự tái sinh biểu mô thứ phát”(3)
Vào thập niên 1960 – 1970, Nikolay Dmitriyevich Sheklakov, một Giáo Sư Da Liễu người Nga đã nêu ra:
- Có thể tạo ra bọng nước trong niêm mạc bệnh nhân pemphigus vulgaris (bằng cây đè lưởi, que tăm bông)
- Sheklakov đã đề nghị gọi hiện tượng lan rộng về một bên của các bọng nước có sẵn là dấu “Nikolskiy bờ” (marginal Nikolskiy sign) để phân biệt với các kiểu khác của dấu Nikolskiy
- Mô tả dấu trái lê: bóng nước nhẽo, dịch tập trung về phần dưới (do ảnh hưởng của trọng lực)
- Dấu Nikolskiy giả: ở các bệnh Bóng nước dạng pemphigus và Viêm da dạng Herpes. Khi ta kéo nóc của bóng nước sẽ làm phân tách lớp dưới thượng bì ở vùng da quanh bóng nước đó. Những vết chợt này giới hạn về kích thước, không có khuynh hướng tự lan rộng và mau lành(3)
Năm 1996, T.G. Salopek, Canada, đề nghị quan sát nền của vết chợt da sau khi làm dấu Nikolskiy. Theo đó, nếu nền của vết chợt khô không tiết dịch thì bóng nước hình thành ở ngay dưới lớp sừng; nếu ẩm ướt và tươi thì vị trí của bóng nước ở sâu hơn là ở trong thượng bì. Ông cũng cho rằng bóng nước của SJS/TEN là ở trong thượng bì(14).
Năm 1999, Hameed và Khan, BS Da liễu người Pakistan, giới thiệu dấu Nikolskiy vi thể ở bệnh pemphigus. Hai ông cho rằng ở ngoại vi của bóng nước, sự bóc tách ở thượng bì chưa đủ mạnh để bóng nước hình thành. Dùng ngón trỏ tác động một lực nhẹ không làm rách da, sau đó sinh thiết vùng da đó sẽ thấy tổn thương mô học của hiện tượng ly gai trong thượng bì(4)
Bảng 1 Các dấu hiệu cơ học trong bệnh bóng nước (click vào hình để xem hình lớn)
Năm 2003, Sergei A Grando và cộng sự bổ sung: trong dấu Nikolskiy giả, nền của vết chợt có hiện tượng giọt máu. Khi kéo nóc của bóng nước (các bệnh bullous pemphigoid, viêm da dạng Herpes) sẽ làm vỡ các mạch máu và mao mạch ở nhú bì, giống như hiện tượng Auspitz)(3)
Năm 2006, Soner Uzun và Murat Durdu, Bs người Thổ Nhĩ Kỳ đã báo cáo về độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu Nikolskiy ở các bệnh bóng nước. Trong nghiên cứu của mình, Soner báo cáo: tất cả 123 bệnh nhân có bóng nước thuộc các bệnh pemphigus, bullous pemphigoid, viêm da IgA dạng đường thẳng, và SSSS...được thực hiện dấu Nikolskiy (Nikolskiy bờ và trực tiếp) và chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, mô học, huyết thanh và miễn dịch huỳnh quang(11).
Cách thực hiện dấu Nikolskiy:
- Nikolskiy“bờ”: Làm lan rộng vết chợt da đến vùng da “có vẻ lành” xung quanh bằng cách kéo phần còn lại của bóng nước hoặc là dùng ngón tay cái đè lên da ngoại vi bóng nước và xoay, tránh áp một lực quá mạnh
- Nikolskiy “trực tiếp”: Áp một lực vào vùng da “có vẻ lành” cách xa hai bóng nước
Kết quả như sau:
Bảng 2 Dấu Nikolskiy ở các bệnh có bóng nước
Bảng3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của dấu Nikolskiy trong bệnh pemphigus
Bàn luận
Hiện nay chúng ta đã biết về vị trí của bóng nước trong các bệnh khác nhau.
Nhóm bệnh có bóng nước trong thượng bì: pemphigus (4 thể), SSSS, Hailey-Hailey, mụn mủ dưới lớp sừng.
Nhóm bệnh có bóng nước dưới thượng bì: Hồng ban đa dạng, bullous pemphigoid, SJS/TEN, ly TB BN, Durhing...
Nikolskiy là người đầu tiên giới thiệu dấu Nikolskiy và ông cũng đã khẳng định đây là dấu hiệu đặc trưng của bệnh pemphigus và cần xem như là một tiêu chuẩn chẩn đoán. Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự “ly sừng toàn bộ” (keratolysis universalis), nghĩa là ông ta nhấn mạnh vị trí của bóng nước ở trong thượng bì sẽ tạo ra dấu Nikolskiy.
Về mặt kỹ thuật, Nikolskiy lưu ý 3 điều: tách thượng bì bằng cách kéo nóc bóng nước, tách thượng bì bằng cách cọ xát trên mặt da lành, và bề mặt của vết chợt sẽ ẩm ướt.
Theo trên thì lực tác dụng để thực hiện dấu Nikolskiy là rất quan trọng: trong các bệnh Bullous pemphigoid, Durhing... nếu lực tác dụng mạnh cũng sẽ gây ra vết chợt da nhưng ở dưới thượng bì (Dấu Sheklakov). Chúng ta biết rằng khoảng cách giữa lớp trên màng đáy, nơi bóng nước của pemphigus hình thành, và lớp lamina lucida (ngay sát dưới tế bào đáy) nơi bóng nước của bullous pemphigoid hình thành là vô cùng nhỏ. Hầu như không thể xác định được thế nào là một lực đủ tác dụng ở phần trên màng đáy mà không ảnh hưởng đến lớp lamina lucida. Khi đó nên lưu ý đến hiện tượng giọt máu ở nền vết chợt: nếu có giọt sương máu thì vết chợt là ở dưới thượng bì. Nếu bề mặt vết chợt khô, thì vị trí bóng nước nông, ngay dưới lớp sừng hoặc ở trong thượng bì
Khi tác động một lực rất nhẹ, không gây rách da, chúng ta cũng có thể tạo ra được dấu Nikolskiy vi thể trong các bệnh pemphigus với hình ảnh ly gai trong thượng bì.
Vị trí để thực hiện dấu Nikolskiy cũng rất quan trọng. Khi thực hiện dấu Nikolskiy, nên làm ở hai vị trí: ở ngoại vi của bóng nước: dấu Nikolskiy “bờ”, và ở cách xa bóng nước Nikolskiy “trực tiếp”
Khi kéo nóc bóng nước, sẽ dể dàng làm lan rộng vết chợt da, vì sự bóc tách của thượng bì (hoặc dưới thượng bì). Và dấu hiệu này sau đó đã được các nhà Da liễu suy luận và bổ túc thêm bằng cách tác động một lực đè lên nóc bóng nước để dịch tràn vào những vùng “trống”, đã bị lỏng lẽo. Sự lan rộng của bóng nước có thể được tạo ra do sự bóc tách ở trong thượng bì lẫn dưới thượng bì. Và được phân biệt bởi hình dạng của phần bóng nước bị lan rộng: hình góc cạnh (trong thượng bì) và hình tròn (dưới thượng bì).
Tuy nhiên, sự bổ túc này không thể được gọi là dấu Nikolskiy, mà cần phải gọi đúng tên của những người bổ sung: Lutz và Asboe Hansen.
Trong các bệnh Hồng ban Đa dạng, SJS, TEN, ta có thể tạo ra dấu “Nikolskiy giả”: do những tế bào thượng bì bị chết, bong ra. Sự bong lớp thượng bì này không phải do hiện tượng ly gai và chỉ có thể thấy được ở những vùng da bị viêm đỏ.
Về ý nghĩa, dấu Nikolskiy đã được xem như là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Pemphigus từ năm 1896. Có nhiều báo cáo cũng như nhiều sách ghi nhận các bệnh Bullous pemphigoid có dấu Nikolskiy Dương tính(5,7,12), tuy nhiên đó chỉ là báo cáo rời rạc. Năm 2006, Soner Uzun và Murat Durdu mới có một báo cáo bước đầu tổng kết được 123 trường hợp các bệnh có bóng nước và cụ thể kết quả là: dấu Nikolskiy “bờ “ (gần bóng nước) có độ nhạy cảm cao (69,2 %), tuy nhiên có thể Dương tính ở bệnh bullous pemphigoid; dấu Nikolskiy “trực tiếp” (ở giữa 2 bóng nước) độ nhạy cẩm thấp hơn (38,4%) tuy nhiên độ đặc hiệu cao hơn (100%) và Giá trị tiên đoán dương là 100% đối với bệnh Pemphigus. Một đặc điểm của bệnh pemphigus là hiện tượng ly gai có thể xảy ra ở những vùng da nhìn có vẻ bình thường(4,13) Điều này có thể giải thích cho tính đặc hiệu của dấu Nikolskiy “trực tiếp” trong Pemphigus.
Kết luận
Ngay từ lúc được khai sinh, dấu Nikolskiy đã được xem như là một biểu hiện của sự ly gai và là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh Pemphigus. Theo thời gian, dấu hiệu nổi tiếng này đã được bổ sung nhiều hình thức kỹ thuật thực hiện khác nhau cũng như thêm nhiều ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, những sự bổ sung đó cẩn được gọi với đúng tên của nó, Lutz, Asboe Hansen hoặc là Sheklakov. Trong các phương pháp thực hiện, thì cách cọ xát trên da bệnh nhân để tạo vết chợt da, đặc biệt là vị trí thực hiện dấu Nikolskiy ở “bờ” hoặc là “trực tiếp” trên vùng da “có vẻ lành”, ở cách xa bóng nước thì có tính đặc hiệu hơn trong chẩn đoán Pemphigus.
Mặc dù đã hơn 100 năm qua, đến nay dấu Nikolskiy vẫn còn là một công cụ hữu ích cho các nhà Da liễu Lâm sàng, giúp phân biệt giữa pemphigus và các bệnh có bóng nước khác, đặc biệt trong những cơ sở y tế mà điều kiện xét nghiêm chưa được trang bị đầy đủ
References:
1. Nguyễn Thị Ngọc Mỹ. Bệnh Pemphigus. Bài giảng Bệnh Da Liễu, 2005 trang 360
2. Darier FJ. Pre´cis de dermatologie. Paris: Masson et Cie; 1923. p. 198-223.
3. Grando SA, Grando AA, Glukhenky BT, Doguzov V, Nguyen VT, Holubar K. History and clinical significance of mechanical symptoms in blistering dermatoses: a reappraisal. J Am Acad Dermatol 2003;48:86-92.
4. Hameed & Khan, Microscopic Nikolsky's sign.Clinical Experimental Dermatology; July 1999 Vol 24 Page 312 -
5. Ingber A et al, Circumscribed bullous pemphigoid (Brunsting-Perry) with positive Nikolski phenomenon, ZHautkr, 1988 May 15;63(5):448-9
6. Ladhani and Evans. The Nikolsky sign in staphylococcal scalded skin syndrome Arch Dis Child 1998;79:290 ( September )
7. Lewis and Wheeler. Diagnostic methods. In: Practical Dermatology. W.B. Saunders company 1967; pp82
8. Linch JM et al, Generalized exfoliation associated with Staphylococcus aureus infection. South Med J. 1981 Jan;74(1):24-7.
9. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews’ diseases of the skin: clinical dermatology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2000.
10. Pawlow ST. Zur frage des wesens des nikolskyphanomens bei pemphigus foliaceus. Arch Dermat Syph 1933;168:116-25.
11. Soner Uzun, Murat Durdu. The specific and sensitive of Nikolskiy sign in the diagnosis of pemphigus. J Am Acad Dermatol 2006; 54:411-5
12. Stanley JR. Pemphigus. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Vol 1. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. pp. 558-67.
13. Stanley JR. Pemphigus. In: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Pdb Version, McGraw-Hill; 2003. pp. 65
14. T.G. Salopek, Nikolsky’s sign: is it “dry” or is it “wet”. British Journal of Dermatology 1997; 136: 762-767
15. Thomas B. Fitzpatrick, et al. Pemphigus. In: Color atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 1997, p 401
16. Thomas P Habif. Vesicular and Bullous Disease. Clinical Dermatology, Mosby; 2004. pp 508-510
