THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH TRONG DA LIỄU

1. ĐÍCH LÀ TẾ BÀO B

1.1. Rituximab

          Là một kháng thể đơn dòng đích là CD20, một kháng nguyên của tế bào B bình thường và ác tính.

          Rituximab gắn với CD20 làm giảm số lượng tế bào B lưu hành.

Chỉ định:

·       Chủ yếu là điều trị lymphoma non-Hodgkin (NHL), tế bào B, CD20 (+). Điều trị lymphoma tế bào B da nguyên phát (PCBCL).

·       Một số bệnh da tự miễn như: bệnh bóng nước tự miễn kháng trị, bao gồm pemphigus vulgaris, pemphigus lá, pemphigus cận tân sinh, pemphigoid bóng nước, ly thượng bì bóng nước mắc phải.

·       Một số báo cáo rituximab điều trị thành công lupus đỏ hệ thống, viêm bì cơ, bệnh vật chủ kháng mãnh ghép mãn tính.

1.2. Mycophenolate Mofetil (MMF)

          Ức chế chọn lọc sự tăng sinh tế bào B và T, làm ức chế đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào.

          Chỉ định:

·       Bệnh vảy nến, chàm thể tạng (AD).

·       Bệnh bóng nước tự miễn đáp ứng với điều trị MMF như: pemphigus vulgaris, pemphigus lá, pemphigus cận tân sinh, pemphigoid bóng nước, pemphigoid sẹo, bệnh da bóng nước IgA đường và ly thượng bì bóng nước mắc phải.

          MMF không gây độc gan, thận, tim mạch.

2. ĐÍCH LÀ TẾ BÀO T

2.1. Alefacept

          Là một độc tố tổng hợp đầy đủ của con người gắn với kháng nguyên CD2 trên bề mặt của tế bào T. Nó ức chế sự tương tác của CD2 với LFA-3 của tế bào trình diện kháng nguyên. Điều này làm ức chế hoạt hóa tế bào T và làm giảm rất nhiều tế bào T CD4+ lưu hành, lympho bào này đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh vảy nến.

          Chỉ định: vảy nến mảng nhẹ đến nặng.

          Ít tác dụng phụ, gồm: đau đầu, bệnh đường hô hấp trên, ngứa. Thuốc không gây nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc bệnh ác tính. 

          CCĐ: bệnh nhân nhiễm HIV, vì làm giảm CD4 làm diễn tiến HIV xấu hơn.

2.2. Efalizumab

          Là một kháng thể đơn dòng người, gắn với CD11a, ức chế sự tương tác giữa FLA-1 và phân tử 1 kết dính giữa các tế bào. Điều này ức chế hoạt hóa tế bào T và sự di chuyển của tế bào T từ tuần hoàn vào da.

          Chỉ định: vảy nến mảng nhẹ đến nặng.

          Dung nạp tốt. Tác dụng phụ nhẹ đến trung bình: đau đầu, ớn lạnh, sốt, nôn, đau cơ. Không tăng nguy cơ ung thư.

          Tháng 10/2008, nhãn thuốc Raptiva (Efalizumab) đã có dấu hiệu cảnh báo “black box” – mức cảnh báo cao nhất của FDA– về nguy cơ mắc các nhiễm trùng có thể gây tử vong, bao gồm cả PML (progressive multifocal leukoencephalopathy). Hiện tại, thuốc đã bị rút khỏi thị trường Mỹ và châu Âu.

2.3. Cyclosporin

          Ức chế phosphatase calceneurin, bằng cách gắn với protein cyclophilin liên tế bào (cyclophilin A).

          Thuốc đầu tiên có đích là tế bào T. Dùng trong ghép cơ quan, điều trị viêm ruột, khớp và da.     Trong da liễu, dùng trong vảy nến nặng và chàm thể tạng (atopic dermatitis). Ngoài ra, còn được dùng trong pyoderma gangrenosum, lichen plan, bệnh Behcet, bệnh bóng nước tự miễn.

          Tác dụng phụ độc thận, tăng huyết áp làm giới hạn dùng lâu dài.

2.4. Tacrolimus

          Giống cyclosporine, tacrolimus ức chế hoạt tính calceneurin, nhưng 2 thuốc khác nhau về cấu trúc vị trí đích. Tacrolimus là một macrolide lactone dẫn xuất từ nấm gắn với immunophillin FKBP-12. Phức hợp này ức chế con đường sao chép quan trọng cho đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào T.

          Trong da liễu dùng dạng bôi,  dạng mỡ 0,03% và 0,1%. Chỉ định hàng thứ 2 cho chàm thể tạng trung bình đến nặng. Ngoài ra còn được dùng trong vảy nến, viêm da tiết bả, viêm da tiếp xúc, lichen sclerosus và lichen planus.

3. ĐÍCH LÀ TNF-α

TNF-α  là một cytokine đẩy mạnh đáp ứng viêm. Có nhiều nhóm thuốc có đích là TNF-α.

	Infliximab	Etanercept	Adalimumab
Biệt dược	Remicade	Enbrel	Humira
Loại tác nhân	Kháng thể đơn dòng murine người	Protein tái tổ hợp	Kháng thể đơn dòng người hoàn toàn
Chỉ định trong da liễu	Vảy nến, vảy nến khớp	Vảy nến, vảy nến khớp	vảy nến khớp
Off-label use đã báo cáo	Hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum), Bệnh Behcet, bệnh Verneil, sarcoidosis, xơ cứng bì, viêm bì cơ, hội chứng SAPHO	Hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum), Bệnh Behcet, xơ cứng bì, viêm bì cơ, hội chứng SAPHO	Sarcoidosis,Bệnh Behcet,bệnh Verneil.

4. IMMUNOGLOBULIN TĨNH MẠCH

          IVIg dùng để điều trị bệnh da viêm như bệnh đa hệ thống liên quan đến da, dùng sau khi thất bại phát đồ điều trị ưu tiên. Một nửa các chỉ định là off-label use như bệnh da bóng nước tự miễn, hội chứng Lyell, viêm bì cơ, lupus đỏ da và hệ thống, AD, mề đay mãn tính, xơ niêm bì (scleromyxedema), hoại thư da mủ (Pyoderma gangrenosum), bệnh Kawasaki.

          IVIg thường dung nạp tốt. Hiếm khi suy thận cấp, nhiễm độc tim mạch.

5. THẬN TRỌNG

          Để giảm thiểu nguy cơ, cần chọn lọc bệnh nhân và theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Theo dõi công thức máu ở các bệnh nhân dùng thuốc điều hòa miễn dịch dài ngày. Điều trị ức chế miễn dịch tăng nguy cơ nhiễm trùng, khi có nhiễm trùng cần gián đoạn hay chấm dứt điều trị. Tái hoạt lao tiềm ẩn gặp ở những bệnh nhân điều trị  kháng TNF-α. Do đó, nên sàng lọc lao với test da PPD (purified protein derivative) trước khi điều trị những tác nhân này.

          Nhiều liệu pháp điều hòa miễn dịch làm tăng nguy cơ ác tính khi dùng dài hạn. Tác nhân đích là TNF-α, cyclosporin làm tăng nguy cơ lymphoma, dù liên hệ nhân quả chưa thiết lập. Tăng nhẹ  ung thư da ở bệnh nhân điều trị mycophenolate mofetil. Do quan ngại tăng nguy cơ tiềm tàng sinh carcinoma do UV, bệnh nhân dùng tacrolimus lại chỗ nên tránh bộc lộ với tia UV.

Lược dịch từ:

           Rebecca G. Pomerantz, Thomas S.Kupper, and Abrar A.Qureshi.  Immunomodulation in Dermatology. In: Therapy of Skin Diseases. Edited by Thomas Krieg, David R. Bickers, Yoshiki Miyachi. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010, 29:36.